Resumen

La inmunoterapia surgió como una nueva modalidad de tratamiento para el cáncer de mama, y su uso está aprobado en combinación con la quimioterapia para la terapia de primera línea en el cáncer de mama triple negativo metastásico que sobreexpresa PD-L1. Dado que los inhibidores de puntos de control inmunitarios por sí solos tienen una actividad clínica modesta en el cáncer de mama avanzado, existe un interés creciente por las modalidades combinatorias, y en particular por su rápido desarrollo en el entorno de la enfermedad temprana. La plétora de ensayos de inmunoterapia en curso en el cáncer de mama temprano se produce en un momento en que los datos sólidos en la enfermedad avanzada son todavía imperfectos. Esta revisión ofrece una perspectiva sobre los esfuerzos para establecer la eficacia y seguridad de los agentes inmunoterapéuticos en el cáncer de mama temprano.

Abstract

Immunotherapy emerged as a new treatment modality for breast cancer, and its use is approved in combination with chemotherapy for first-line therapy in metastatic triple-negative breast cancer overexpressing PD-L1. As immune checkpoint inhibitors alone have modest clinical activity in advanced breast cancer, there is a growing interest in combinatorial modalities, and particularly for their rapid development in the early disease setting. The plethora of ongoing immunotherapy trials in early breast cancer comes at a time when solid data in advanced disease are still imperfect. This review offers a perspective on the efforts to establish the efficacy and safety of immunotherapeutic agents in early breast cancer.

Resumen

Resumen Objetivo: El propósito de este estudio fue realizar una revisión sistemática y un meta-análisis para determinar el rendimiento diagnóstico de las modalidades actuales de imágenes no invasivas para la evaluación de la respuesta axilar después de la terapia sistémica neoadyuvante (NST) en pacientes con cáncer de mama clínicamente positivo. Resumen de los datos de referencia: El tratamiento sistémico neoadyuvante puede llevar a la reducción de la enfermedad de los ganglios linfáticos axilares. El diagnóstico por imagen puede proporcionar información sobre la respuesta axilar al tratamiento sistémico no invasivo y, en consecuencia, adaptar el tratamiento quirúrgico. Métodos: Se buscó en PubMed y Embase estudios que compararan la imagen no invasiva después de la NST con el resultado de la cirugía axilar para identificar la respuesta axilar en pacientes con metástasis inicial de los ganglios linfáticos axilares demostrada patológicamente. Dos revisores examinaron de forma independiente los estudios y extrajeron los datos. Se realizó un metanálisis calculando la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN) agrupados. Resultados: Para el análisis final se incluyeron trece estudios que describían a 2.380 pacientes. De estas pacientes, 1322 se habían sometido a una ecografía axilar, 849 a una IRM de la mama y 209 a una TEP-TC con 18F-FDG de cuerpo entero. La tasa global de respuesta patológica completa axilar fue del 39,5% (941/2380). En el caso de la ecografía axilar, la sensibilidad, la especificidad, el VPP y el VPN agrupados fueron del 65%, 69%, 77% y 50%, respectivamente. Para la RM de mama, la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN agrupados fueron del 60%, 76%, 78% y 58%, respectivamente. En el caso de la TEP-TC con 18F-FDG de cuerpo entero, la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN agrupados fueron del 38%, 86%, 78% y 49%, respectivamente. Conclusiones: El rendimiento diagnóstico de las modalidades de imagen no invasivas actuales es limitado para evaluar con precisión la respuesta axilar después de NST en pacientes con cáncer de mama clínicamente positivo.

Abstract

Abstract Objective: The purpose of this study was to perform a systematic review and meta-analysis to determine the diagnostic performance of current noninvasive imaging modalities for assessment of axillary response after neoadjuvant systemic therapy (NST) in clinically node-positive breast cancer patients. Summary of background data: NST can lead to downstaging of axillary lymph node disease. Imaging can potentially provide information about the axillary response to NST and, consequently, tailor the surgical management. Methods: PubMed and Embase were searched for studies that compared noninvasive imaging after NST with axillary surgery outcome to identify axillary response in patients with initial pathologically proven axillary lymph node metastasis. Two reviewers independently screened the studies and extracted the data. A meta-analysis was performed by computing the pooled sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), and negative predictive value (NPV). Results: Thirteen studies describing 2380 patients were included for final analysis. Of these patients, 1322 had undergone axillary ultrasound, 849 breast MRI, and 209 whole-body 18F-FDG PET-CT. The overall axillary pathologic complete response rate was 39.5% (941/2380). For axillary ultrasound, the pooled sensitivity, specificity, PPV, and NPV were 65%, 69%, 77%, 50%, respectively. For breast MRI, the pooled sensitivity, specificity, PPV, and NPV were 60%, 76%, 78%, 58%, respectively. For whole-body 18F-FDG PET-CT, the pooled sensitivity, specificity, PPV, and NPV were 38%, 86%, 78%, 49%, respectively. Conclusions: The diagnostic performance of current noninvasive imaging modalities is limited to accurately assess axillary response after NST in clinically node-positive breast cancer patients.

Resumen

Objetivo: El propósito de este estudio fue realizar una revisión sistemática y un meta-análisis para determinar el rendimiento diagnóstico de las modalidades actuales de imágenes no invasivas para la evaluación de la respuesta axilar después de la terapia sistémica neoadyuvante (NST) en pacientes con cáncer de mama clínicamente positivo. Resumen de los datos de referencia: El tratamiento sistémico neoadyuvante puede llevar a la reducción de la enfermedad de los ganglios linfáticos axilares. El diagnóstico por imagen puede proporcionar información sobre la respuesta axilar al tratamiento sistémico no invasivo y, en consecuencia, adaptar el tratamiento quirúrgico. Métodos: Se buscó en PubMed y Embase estudios que compararan la imagen no invasiva después de la NST con el resultado de la cirugía axilar para identificar la respuesta axilar en pacientes con metástasis inicial de los ganglios linfáticos axilares demostrada patológicamente. Dos revisores examinaron de forma independiente los estudios y extrajeron los datos. Se realizó un metanálisis calculando la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN) agrupados. Resultados: Para el análisis final se incluyeron trece estudios que describían a 2.380 pacientes. De estas pacientes, 1322 se habían sometido a una ecografía axilar, 849 a una IRM de la mama y 209 a una TEP-TC con 18F-FDG de cuerpo entero. La tasa global de respuesta patológica completa axilar fue del 39,5% (941/2380). En el caso de la ecografía axilar, la sensibilidad, la especificidad, el VPP y el VPN agrupados fueron del 65%, 69%, 77% y 50%, respectivamente. Para la RM de mama, la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN agrupados fueron del 60%, 76%, 78% y 58%, respectivamente. En el caso de la TEP-TC con 18F-FDG de cuerpo entero, la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN agrupados fueron del 38%, 86%, 78% y 49%, respectivamente. Conclusiones: El rendimiento diagnóstico de las modalidades de imagen no invasivas actuales es limitado para evaluar con precisión la respuesta axilar después de NST en pacientes con cáncer de mama clínicamente positivo

Abstract

Objective: The purpose of this study was to perform a systematic review and meta-analysis to determine the diagnostic performance of current noninvasive imaging modalities for assessment of axillary response after neoadjuvant systemic therapy (NST) in clinically node-positive breast cancer patients. Summary of background data: NST can lead to downstaging of axillary lymph node disease. Imaging can potentially provide information about the axillary response to NST and, consequently, tailor the surgical management. Methods: PubMed and Embase were searched for studies that compared noninvasive imaging after NST with axillary surgery outcome to identify axillary response in patients with initial pathologically proven axillary lymph node metastasis. Two reviewers independently screened the studies and extracted the data. A meta-analysis was performed by computing the pooled sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), and negative predictive value (NPV). Results: Thirteen studies describing 2380 patients were included for final analysis. Of these patients, 1322 had undergone axillary ultrasound, 849 breast MRI, and 209 whole-body 18F-FDG PET-CT. The overall axillary pathologic complete response rate was 39.5% (941/2380). For axillary ultrasound, the pooled sensitivity, specificity, PPV, and NPV were 65%, 69%, 77%, 50%, respectively. For breast MRI, the pooled sensitivity, specificity, PPV, and NPV were 60%, 76%, 78%, 58%, respectively. For whole-body 18F-FDG PET-CT, the pooled sensitivity, specificity, PPV, and NPV were 38%, 86%, 78%, 49%, respectively. Conclusions: The diagnostic performance of current noninvasive imaging modalities is limited to accurately assess axillary response after NST in clinically node-positive breast cancer patients

Resumen

Antecedentes: La radioterapia intraoperatoria con electrones (IOERT) podría no ser inferior a la radioterapia de haz externo (EBRT) en términos de control local y tolerancia tisular. El objetivo del estudio es presentar los resultados del seguimiento a largo plazo sobre el control local, la evaluación estética y la toxicidad de un estudio prospectivo sobre pacientes con cáncer de mama en estadio temprano tratadas con cirugía conservadora de la mama con un refuerzo de IOERT de 10 Gy (grupo experimental) frente a un refuerzo de EBRT de 5 × 2 Gy (brazo estándar). Ambos brazos recibieron irradiación de toda la mama (WBI) con 50 Gy (dosis única de 2 Gy). Métodos: Se llevó a cabo un estudio aleatorio de fase III de una sola institución para comparar la IOERT frente a la EBRT boost en el cáncer de mama en fase inicial como ensayo de no inferioridad. Los criterios de valoración primarios fueron la evaluación de las recurrencias verdaderas dentro de la mama (IBTR) y las recurrencias locales fuera de la mama (LR), así como la toxicidad y los resultados cosméticos. Los criterios de valoración secundarios fueron la supervivencia global (SG), la supervivencia libre de enfermedad (SLE) y el grado de satisfacción de las pacientes con los resultados cosméticos. Resultados: Entre 1999 y 2004, se aleatorizaron 245 pacientes: 133 para IOERT y 112 para EBRT. La mediana de seguimiento fue de 12 años (rango 10-16 años). El riesgo acumulado de IBTR a los 5-10 años fue del 0,8% y del 4,3% tras la IOERT, en comparación con el 4,2% y el 5,3% tras el refuerzo de la EBRT (p = 0,709). El riesgo acumulado de RL fuera del campo a los 5-10 años fue del 4,7% y el 7,9% para la IOERT frente al 5,2% y el 10,3% para la EBRT (p = 0,762). Todas las recidivas del brazo de IOERT se observaron a más de 100 meses de seguimiento, mientras que el tiempo medio hasta la recidiva en el grupo de EBRT fue más temprano (55,2 meses) (p < 0,05). No se observaron complicaciones tardías asociadas a la IOERT. Los resultados cosméticos generales fueron calificados como buenos o excelentes en las evaluaciones de los médicos y los pacientes tanto para la IOERT como para la EBRT. Hubo puntuaciones significativamente mejores para la IOERT en todos los puntos temporales en las evaluaciones de médicos y pacientes, con la mayor diferencia al final de la EBRT (p = 0,006 objetiva y p = 0,0004 subjetiva) y la diferencia más estrecha a los 12 meses después del final de la EBRT (p = 0,08 objetiva y p = 0,04 análisis subjetivo). Conclusión: Un refuerzo IOERT de 10 Gy durante la cirugía conservadora de la mama proporciona altas tasas de control local sin morbilidad significativa. Aunque no es significativamente superior a los refuerzos de haz externo, la mediana del tiempo hasta las recidivas locales después de la IOERT se prolonga en más de 4 años.

Abstract

Background: Intraoperative radiotherapy with electrons (IOERT) boost could be not inferior to external beam radiotherapy (EBRT) boost in terms of local control and tissue tolerance. The aim of the study is to present the long-term follow-up results on local control, esthetic evaluation, and toxicity of a prospective study on early-stage breast cancer patients treated with breast-conserving surgery with an IOERT boost of 10 Gy (experimental group) versus 5 × 2 Gy EBRT boost (standard arm). Both arms received whole-breast irradiation (WBI) with 50 Gy (2 Gy single dose). Methods: A single-institution phase III randomized study to compare IOERT versus EBRT boost in early-stage breast cancer was conducted as a non-inferiority trial. Primary endpoints were the evaluation of in-breast true recurrences (IBTR) and out-field local recurrences (LR) as well as toxicity and cosmetic results. Secondary endpoints were overall survival (OS), disease-free survival (DFS), and patient's grade of satisfaction with cosmetic outcomes. Results: Between 1999 and 2004, 245 patients were randomized: 133 for IOERT and 112 for EBRT. The median follow-up was 12 years (range 10-16 years). The cumulative risk of IBTR at 5-10 years was 0.8% and 4.3% after IOERT, compared to 4.2% and 5.3% after EBRT boost (p = 0.709). The cumulative risk of out-field LR at 5-10 years was 4.7% and 7.9% for IOERT versus 5.2% and 10.3% for EBRT (p = 0.762). All of the IOERT arm recurrences were observed at > 100 months' follow-up, whereas the mean time to recurrence in the EBRT group was earlier (55.2 months) (p < 0.05). No late complications associated with IOERT were observed. The overall cosmetic results were scored as good or excellent in physician and patient evaluations for both IOERT and EBRT. There were significantly better scores for IOERT at all time points in physician and patient evaluations with the greatest difference at the end of EBRT (p = 0.006 objective and p = 0.0004 subjective) and most narrow difference at 12 months after the end of EBRT (p = 0.08 objective and p = 0.04 subjective analysis). Conclusion: A 10-Gy IOERT boost during breast-conserving surgery provides high local control rates without significant morbidity. Although not significantly superior to external beam boosts, the median time to local recurrences after IOERT is prolonged by more than 4 years.

Resumen

Antecedentes: Se ha demostrado que el marcado del ganglio linfático axilar metastásico comprobado por citología en pacientes con cáncer de mama antes del tratamiento neoadyuvante y su posterior recuperación quirúrgica reducen la tasa de falsos negativos de la biopsia del ganglio linfático centinela. Se realizó una revisión sistemática para evaluar diferentes estrategias en el marcaje y localización ganglionar. Métodos: Se realizaron búsquedas sistemáticas en las bases de datos bibliográficas PubMed, Embase, EBSCOhost y la biblioteca Cochrane para abordar la tasa de identificación y recuperación de los ganglios linfáticos axilares marcados. Los estudios eran elegibles si realizaban el marcaje ganglionar antes del tratamiento neoadyuvante, seguido de la extirpación selectiva de estos ganglios linfáticos axilares marcados en la cirugía definitiva RESULTADOS: Se incluyeron 15 estudios con un total de 703 pacientes. Los ganglios linfáticos axilares índice se marcaron con clips o se tatuaron antes del inicio del tratamiento neoadyuvante. En nuestro análisis conjunto, el ochenta y ocho por ciento de los ganglios recortados y el noventa y siete por ciento de los ganglios tatuados se recuperaron con éxito. Entre estos pacientes, el setenta y siete por ciento de estos ganglios linfáticos axilares marcados eran también ganglios linfáticos centinela. Conclusión: El marcado y la extirpación selectiva de los ganglios linfáticos axilares metastásicos probados por citología después del tratamiento neoadyuvante es factible. Se puede conseguir una tasa de recuperación de ganglios aceptablemente alta utilizando varios métodos de marcado y técnicas de localización de ganglios.

Abstract

Background: Marking of cytology-proven metastatic axillary lymph node in breast cancer patients before neoadjuvant treatment and its subsequent surgical retrieval have been shown to reduce the false-negative rate of sentinel lymph node biopsy. A systematic review was performed to evaluate different strategies in nodal marking and localization. Methods: PubMed, Embase, EBSCOhost, and the Cochrane library literature databases were searched systematically to address the identification rate and retrieval rate of marked axillary lymph nodes. Studies were eligible if they performed nodal marking before neoadjuvant treatment, followed by selective extirpation of these marked axillary lymph nodes in definitive surgery RESULTS: Fifteen studies with a total of 703 patients were included. Index axillary lymph nodes were marked by clips or tattooed prior to the commencement of neoadjuvant treatment. In our pooled analysis, eighty-eight percent of the clipped nodes and ninety-seven percent of the tattooed nodes were successfully retrieved. Among these patients, seventy-seven percent of these marked axillary lymph nodes were also sentinel lymph nodes. Conclusion: Marking and selectively removing cytology-proven metastatic axillary lymph nodes after neoadjuvant treatment is feasible. An acceptably high nodal retrieval rate could be achieved using various methods of nodal marking and localization techniques.

Resumen

Antecedentes: Este estudio tiene como objetivo evaluar el impacto de las pruebas genéticas rápidas (RGT) para BRCA1 y BRCA2 en el momento del diagnóstico de cáncer de mama en las opciones de tratamiento. La mastectomía bilateral para el tratamiento del cáncer de mama en mujeres con una mutación BRCA1 o BRCA2 ofrece una reducción del riesgo de cáncer de mama contralateral. No está claro si ofrecer la RGT en el momento del diagnóstico de cáncer de mama tiene un impacto en la decisión quirúrgica de las mujeres. Métodos: Se reclutaron mujeres con cáncer de mama diagnosticadas entre junio de 2013 y mayo de 2018 en cuatro centros académicos de ciencias de la salud en Toronto, Canadá. Las participantes completaron un cuestionario antes de las pruebas genéticas, luego una semana y un año después de la revelación del resultado de la prueba genética. Antes de la cirugía, se realizó la RGT. Se compararon los datos diagnósticos, patológicos y de tratamiento entre las que tenían y las que no tenían una mutación BRCA. Resultados: El estudio incluyó a 1.007 mujeres que dieron su consentimiento para la RGT. La edad media de las participantes era de 46,3 años y la mediana del tiempo transcurrido hasta la revelación de los resultados fue de 10 días. Se encontró una mutación BRCA en el 6% de las mujeres. Las mujeres con una mutación BRCA tenían una probabilidad significativamente mayor de elegir una mastectomía bilateral que las mujeres sin una mutación BRCA (p < 0,0001). De las pacientes con BRCA positivo, el 95,7% informó que utilizó el resultado de su prueba genética para tomar una decisión quirúrgica. Conclusiones: Las mujeres a las que se les proporciona la RGT en el momento del diagnóstico de cáncer de mama utilizan la información genética para tomar decisiones de tratamiento, y la mayoría de las identificadas con una mutación BRCA eligen una mastectomía bilateral.

Abstract

Background: This study aimed to evaluate the impact of rapid genetic testing (RGT) for BRCA1 and BRCA2 at the time of breast cancer diagnosis on treatment choices. Bilateral mastectomy for the treatment of breast cancer in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation offers a reduction in the risk of contralateral breast cancer. It is unclear whether offering RGT at the time of breast cancer diagnosis has an impact on women's surgical decision-making. Methods: Women with breast cancer diagnosed between June 2013 and May 2018 were recruited from four academic health sciences centers in Toronto, Canada. The participants completed a questionnaire before genetic testing, then one week and one year after disclosure of the genetic test result. Before surgery, RGT was performed. Diagnostic, pathologic, and treatment data were compared between those with and those without a BRCA mutation. Results: The study enrolled 1007 women who consented to RGT. The mean age of the participants was 46.3 years, and the median time to result disclosure was 10 days. A BRCA mutation was found in 6% of the women. The women with a BRCA mutation were significantly more likely to elect for bilateral mastectomy than the women without a BRCA mutation (p < 0.0001). Of the BRCA-positive patients, 95.7% reported that they used their genetic test result to make a surgical decision. Conclusions: The women provided with RGT at the time of breast cancer diagnosis use the genetic information to make treatment decisions, and the majority of those identified with a BRCA mutation elect for a bilateral mastectomy.

Resumen

Objetivo: La terapia endocrina neoadyuvante (NET) ha demostrado ser eficaz en el cáncer de mama ER-positivo/HER2-negativo en los ensayos clínicos. Sin embargo, su adopción en la práctica clínica sigue siendo limitada. Los datos del mundo real pueden proporcionar información útil sobre la eficacia, las toxicidades y la calidad de la atención, trasladando potencialmente los resultados de los ensayos clínicos al entorno del mundo real. Nuestro propósito fue informar de los datos del mundo real de una cohorte de pacientes posmenopáusicas sometidas a NET. Métodos: Este estudio de cohorte prospectivo evaluó a 146 pacientes femeninas posmenopáusicas con cáncer de mama ER-positivo/HER2-negativo tratadas con NET en tres hospitales terciarios entre 2016 y 2018. Se recogió información clinicopatológica de forma prospectiva. Se calculó la puntuación del Índice de Pronóstico Endocrino Preoperatorio (PEPI) para los tumores sometidos a al menos 16 semanas de NET. Resultados: La mediana de edad fue de 67 años, y el 87,8% tenía enfermedad en estadio I-II. La mayoría de los tumores tenían un grado histológico II (76,1%). La mediana de la expresión Ki67 antes del tratamiento fue del 10%. Se utilizó un inhibidor de la aromatasa en el 99,5% de las pacientes, y la mediana de la duración del tratamiento fue de 21,0 semanas. Ningún tumor progresó durante la TNE. En la mayoría de las pacientes (63,0%) se realizó una cirugía conservadora de la mama, así como una biopsia del ganglio linfático centinela (76,7%). La tasa de respuesta patológica completa fue del 1,0%. 43 pacientes (29,5%) tenían una puntuación PEPI de 0, y el 26% tenían una puntuación PEPI de 4-5. La mediana de la expresión de Ki67 tras el tratamiento fue del 3,0%, y sólo cinco tumores (3,4%) mostraron un marcado aumento de la expresión de Ki67 durante el tratamiento. Siete pacientes (4,8%) tenían enfermedad residual HER2-positiva, y fueron tratadas con quimioterapia adyuvante más trastuzumab. Conclusiones: Nuestros datos del mundo real muestran que NET es eficaz y seguro en pacientes posmenopáusicas con cáncer de mama ER-positivo/HER2-negativo. El estado posmenopáusico y las características tumorales de bajo riesgo (luminal A-like) deben utilizarse como criterios de selección para garantizar los mejores resultados con NET.

Abstract

Purpose: Neoadjuvant endocrine therapy (NET) has been shown to be effective in ER-positive/HER2-negative breast cancer in clinical trials. However, adoption in clinical practice is still limited. Real-world data may provide useful insights into effectiveness, toxicities and quality of care, potentially rendering clinical trial results to the real-world setting. Our purpose was to report real-world data of a cohort of postmenopausal patients submitted to NET. Methods: This prospective cohort study evaluated 146 postmenopausal female patients with ER-positive/HER2-negative breast cancer treated with NET at three tertiary hospitals between 2016 and 2018. Clinicopathological information were collected prospectively. Preoperative Endocrine Prognostic Index (PEPI) score was calculated for tumors submitted to at least 16 weeks of NET. Results: Median age was 67 years old, and 87.8% had stage I-II disease. Most tumors had histological grade II (76.1%). Median pretreatment Ki67 expression was 10%. Aromatase inhibitor was used in 99.5% of patients, and median treatment duration was 21.0 weeks. No tumor progressed during NET. Breast-conserving surgery was performed in the majority of patients (63.0%), as well as sentinel lymph-node biopsy (76.7%). Pathological complete response rate was 1.0%. 43 patients (29.5%) had PEPI score 0, and 26% had PEPI scores 4-5. Posttreatment Ki67 median expression was 3.0%, and only five tumors (3.4%) showed marked increase in Ki67 expression during treatment. Seven patients (4.8%) had HER2-positive residual disease, and were treated with adjuvant chemotherapy plus trastuzumab. Conclusions: Our real-world data shows that NET is effective and safe in postmenopausal patients with ER-positive/HER2-negative breast cancer. Postmenopausal status and low-risk luminal tumor features (luminal A-like) should be used as selection criteria to ensure the best results with NET.

Resumen

Introducción: Las portadoras de la mutación BRCA1/BRCA2 suelen someterse a la salpingo-ooforectomía de reducción de riesgo (RRSO) antes de la menopausia natural, lo que plantea la cuestión del uso del tratamiento hormonal sustitutivo (THS). Existen pruebas contradictorias sobre el efecto de la THS en el riesgo de cáncer de mama (CB), y hay datos limitados sobre el riesgo basado en la edad de exposición. En la población general, las usuarias de THS tienen un mayor riesgo de cáncer de mama (ratio de riesgo = 1,34). Se evaluó el impacto del uso de la THS a corto plazo en el riesgo de cáncer de mama entre las portadoras sanas de la mutación BRCA1/2, con énfasis en la edad de exposición a la THS. Métodos: Una cohorte retrospectiva de 306 portadoras sanas de la mutación BRCA1/2 que se habían sometido a la RRSO fue seguida durante una media de 7,26 años. Se comparó la incidencia de CB a lo largo del tiempo en las portadoras que recibieron TRH con la de las que no la recibieron. Resultados: Treinta y seis de las portadoras fueron diagnosticadas con CB, 20 de 148 pacientes (13,5%) en el grupo de TRH comparado con 16 de 155 (10,3%) en el grupo de no TRH (odds ratio [OR] = 1,4, intervalo de confianza [IC] del 95% = 0,7-2,7). En las mujeres que tenían 45 años o menos en el momento de la RRSO, la THS no afectó a las tasas de CB. Sin embargo, en las mayores de 45 años en el momento de la RRSO, las tasas de CB fueron significativamente mayores en las usuarias de THS que en las no usuarias (OR = 3,43, p < 0,05, IC del 95% = 1,2-9,8). Conclusiones: En las portadoras de BRCA1/BRCA2 de este estudio, el uso de TRH a corto plazo después de la RSO se asoció con un riesgo tres veces mayor de BC en las portadoras mayores de 45 años. Estos resultados sugieren que el riesgo puede estar relacionado con el tiempo de exposición a la THS alrededor de la edad natural de la menopausia, incluso entre las portadoras de BRCA1/2. Se necesitan más estudios para su validación y para orientar futuras recomendaciones.

Abstract

Introduction: BRCA1/BRCA2 mutation carriers often undergo risk-reducing salpingo-oophorectomy (RRSO) before natural menopause, raising the issue of hormonal replacement treatment (HRT) use. There is conflicting evidence on the effect of HRT on breast cancer (BC) risk, and there are limited data on risk based on age at exposure. In the general population, HRT users have an increased BC risk (hazard ratio = 1.34). We assessed the impact of short-term HRT use on BC risk among healthy BRCA1/2 mutation carriers, with emphasis on age at exposure to HRT. Methods: A retrospective cohort of 306 consecutive healthy BRCA1/2 mutation carriers who had undergone RRSO was followed up for a mean of 7.26 years. We compared BC incidence over time in carriers who received HRT with that in those who did not receive. Results: Thirty-six of the carriers were diagnosed with BC, 20 of 148 patients (13.5%) in the HRT group compared with 16 of 155 (10.3%) in the non-HRT group (odds ratio [OR] = 1.4, 95% confidence interval [CI] = 0.7-2.7). In women who were aged 45 years or younger at RRSO, HRT did not affect BC rates. However, in those older than 45 years at RRSO, BC rates were significantly higher in HRT users than in non-users (OR = 3.43, p < 0.05, 95% CI = 1.2-9.8). Conclusions: In BRCA1/BRCA2 carriers in this study, short-term post-RRSO HRT use was associated with a threefold risk of BC in carriers older than 45 years. These results suggest that risk may be related to time of exposure to HRT around the natural age of menopause, even among BRCA1/2 carriers. Further studies are needed for validation and to guide future recommendations.

Resumen

Introducción Se ha demostrado que el cribado del cáncer de mama (CB) mediante tomosíntesis digital de mama (TDC) aumenta la detección del cáncer en comparación con la mamografía; sin embargo, se desconoce si la TDC influye en la tasa de cáncer de intervalo (ICR). Métodos Se identificaron sistemáticamente los estudios prospectivos de DBT que informaban de datos sobre los cánceres detectados en el cribado y los cánceres de intervalo para realizar un meta-análisis a nivel de estudio del efecto comparativo de la DBT sobre el ICR en el cribado de la población. El metanálisis de la tasa de detección de cáncer (TDC), el ICR y las diferencias entre la DBT y la mamografía en las estimaciones agrupadas de la TDC y el ICR, incluyó efectos aleatorios. El análisis de sensibilidad examinó si los métodos de estudio (imágenes utilizadas, diseño del grupo de comparación, comprobación de la CB por intervalos) afectaban a las estimaciones agrupadas. Resultados Cinco estudios prospectivos elegibles (no aleatorios) de cribado poblacional con DBT informaron sobre 129.969 participantes sometidas a cribado con DBT y 227.882 cribados sólo con mamografía, incluyendo publicaciones de seguimiento que informaban de datos de CB de intervalo. La CDR agrupada fue de 9,03/1000 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 8,53-9,56) para la DBT, y de 5,95/1000 (IC del 95%: 5,65-6,28) para la mamografía: la diferencia agrupada en la CDR fue de 3,15/1000 (IC del 95%: 2,53-3,77), y fue evidente para la detección de malignidad invasiva e in situ. El RIC agrupado fue de 1,56/1000 cribados de DBT (IC del 95%: 1,22-2,00), y de 1,75/1000 cribados de mamografía (IC del 95%: 1,46-2,11): la diferencia agrupada estimada en el RIC fue de -0,15/1000 (IC del 95%: -0,59 a 0,29) y no se alteró sustancialmente en varios análisis de sensibilidad. Conclusiones El metanálisis muestra pruebas consistentes de que la TDC aumentó significativamente la RDC en comparación con el cribado con mamografía; sin embargo, hubo poca diferencia entre la TDC y la mamografía en el ICR agrupado. Esto podría sugerir, pero no demostrar, cierta sobredetección. Un meta-análisis que utilice datos de participantes individuales, ensayos aleatorios y estudios comparativos que cuantifiquen la detección acumulada y el ICR en rondas de cribado de DBT repetidas proporcionaría pruebas valiosas para informar a los programas de cribado.

Abstract

Introduction Breast cancer (BC) screening using digital breast tomosynthesis (DBT) has been shown to increase cancer detection compared with mammography; however, it is unknown whether DBT impacts interval cancer rate (ICR). Methods We systematically identified prospective DBT studies reporting data on screen-detected and interval BCs to perform a study-level meta-analysis of the comparative effect of DBT on ICR in population screening. Meta-analysis of cancer detection rate (CDR), ICR, and the differences between DBT and mammography in CDR and ICR pooled estimates, included random-effects. Sensitivity analysis examined whether study methods (imaging used, comparison group design, interval BC ascertainment) affected pooled estimates. Results Five eligible prospective (non-randomised) studies of DBT population screening reported on 129,969 DBT-screened participants and 227,882 mammography-only screens, including follow-up publications reporting interval BC data. Pooled CDR was 9.03/1000 (95% confidence interval [CI] 8.53–9.56) for DBT, and 5.95/1000 (95% CI 5.65–6.28) for mammography: the pooled difference in CDR was 3.15/1000 (95% CI 2.53–3.77), and was evident for the detection of invasive and in-situ malignancy. Pooled ICR was 1.56/1000 DBT screens (95% CI 1.22–2.00), and 1.75/1000 mammography screens (95% CI 1.46–2.11): the estimated pooled difference in ICR was −0.15/1000 (95% CI –0.59 to 0.29) and was not substantially altered in several sensitivity analyses. Conclusions Meta-analysis shows consistent evidence that DBT significantly increased CDR compared with mammography screening; however, there was little difference between DBT and mammography in pooled ICR. This could suggest, but does not demonstrate, some over-detection. Meta-analysis using individual participant data, randomised trials and comparative studies quantifying cumulative detection and ICR over repeat DBT screen-rounds would provide valuable evidence to inform screening programs.

Resumen

Antecedentes Queda por determinar si la extensión de la enfermedad residual en el ganglio linfático centinela (GLC) tras la quimioterapia neoadyuvante (NAC) influye en el pronóstico de las pacientes con cáncer de mama (CM) clínicamente positivo. Métodos Ciento treinta y cuatro pacientes consecutivas con NN+/CB recibieron NAC seguida de biopsia de NSL y disección de ganglios linfáticos axilares. Se evaluó la incidencia acumulada de la supervivencia global (SG) y libre de enfermedad (SLE), las recidivas relacionadas con el CB y la muerte por CB mediante el método de Kaplan-Meier, tanto en toda la población de pacientes como según el estado del GLC. Se utilizó la prueba de rango logarítmico para las comparaciones entre grupos. Resultados El GLC se identificó en 123/134 (91,8%) pacientes y fue positivo en 98/123 (79,7%) pacientes. Sesenta y cinco de ellos (66,3%) tenían otros ganglios axilares afectados. La sensibilidad del GLC y la tasa de falsos negativos fueron del 88,0% y del 2,0%. La mediana de seguimiento fue de 10,2 años. La incidencia acumulada a los diez años de recidivas axilares, mamarias y a distancia, y de muerte por BC fue del 6,5%, 11,9%, 33,4% y 31,3%, respectivamente. La SG y la SSE a diez años fueron del 67,3% y el 55,9%. Cuando se estratificó por el estado del GLC, la incidencia acumulada a los 10 años de eventos relacionados con el CB y locorregionales, y la muerte por CB fueron similares entre los subgrupos de GLC sin enfermedad y GLC micrometastásicos (28,9% frente a 30,2%, p = 0,954; 21,6% frente a 13,4%, p = 0,840; 12,9 frente a 24,5%, p=0,494). Asimismo, la SG y la SSE a 10 años fueron comparables (80,0% frente a 75,5%, p=0,975 y 68,0% frente a 69,8, p=0,836). Tanto la SG como la SSE fueron menores en los pacientes que presentaban un SLN macrometastásico (60,2% y 47,5%). Conclusión El resultado de los pacientes con GLC micrometastásico fue similar al de los pacientes con GLC libre de enfermedad, que fue más favorable en comparación con el de los pacientes con GLC macrometastásico.

Abstract

Background Whether the extent of residual disease in the sentinel lymph node (SLN) after neoadjuvant chemotherapy (NAC) influences the prognosis in clinically node-positive breast cancer (BC) patients remains to be ascertained. Methods One hundred and thirty-four consecutive cN+/BC-patients received NAC followed by SLN biopsy and axillary lymph node dissection. Cumulative incidence of overall (OS) and disease-free (DFS) survival, BC-related recurrences and death from BC were assessed using the Kaplan-Meier method both in the whole patient population and according to the SLN status. The log rank test was used for comparisons between groups. Results The SLN was identified in 123/134 (91.8%) patients and was positive in 98/123 (79.7%) patients. Sixty-five of them (66.3%) had other axillary nodes involved. SLN sensitivity and false-negative rate were 88.0% and 2.0%, Median follow-up was 10.2 years. Ten-year cumulative incidence of axillary, breast and distant recurrences, and death from BC were 6.5%, 11.9%, 33.4% and 31.3%, respectively. Ten-year OS and DFS were 67.3% and 55.9%. When stratified by SLN status, 10-year cumulative incidence of BC-related and loco-regional events, and death from BC were similar between disease-free SLN and micrometastatic SLN subgroups (28.9% vs 30.2%, p = 0.954; 21.6% vs 13.4%, p = 0.840; 12.9 vs 24.5%, p=0.494). Likewise, 10-year OS and DFS were comparable (80.0% vs 75.5%, p=0.975 and 68.0% vs 69.8, p=0.836). Both OS and DFS were lower in patients presenting a macrometastatic SLN (60.2% and 47.5%). Conclusion Outcome of patients with micrometastatic SLN was similar to that of patients with disease-free SLN, which was more favorable as compared to that of patients with macrometastatic SLN

Resumen

Antecedentes: MammaPrint (MP) se utiliza para identificar a las pacientes con cáncer de mama (CB) que pueden renunciar con seguridad a la quimioterapia adyuvante. MP, combinado con la firma de subtipificación molecular BluePrint (BP), identifica subtipos de cáncer de mama con distintas tasas de respuesta terapéutica y resultados de supervivencia. En el ensayo neoadyuvante de sinfonía mamaria (NBRST), MP y BP (MP/BP) predijeron las tasas de respuesta patológica completa a la quimioterapia neoadyuvante (NCT) y la respuesta parcial a la terapia endocrina neoadyuvante (NET). Aquí, informamos de la supervivencia global (SG) a 5 años y la supervivencia libre de metástasis a distancia (SLM) en pacientes del registro NBRST según la clasificación molecular MP/BP. Métodos: El ensayo NBRST (NCT01479101) inscribió prospectivamente a 1072 pacientes de 2011 a 2014, que recibieron pruebas de MP y BP. Los pacientes fueron asignados a recibir NCT o NET de acuerdo con las directrices de la NCCN y consintieron un seguimiento de 5 años después de la cirugía (FU). Se dispuso de los resultados clínicos de 913 pacientes de 67 instituciones estadounidenses. La mediana de la FUR para la SG y la SLM fue de 5 y 4,6 años, respectivamente. Los tumores clasificados por MP como de alto riesgo (HR) o de bajo riesgo (LR) se estratificaron además en cuatro subtipos moleculares por BP: Luminal A, Luminal B, HER2 y Basal. Las diferencias en la SG y la SLM a 3 y 5 años se evaluaron mediante el análisis de Kaplan Meier y el test de log-rank. Resultados: Los resultados de MP de las pacientes neoadyuvantes (N=913) clasificaron el 16% de los tumores como MP LR y el 84% como MP HR. El MP y el BP clasificaron el 15,7% (143/913) de los tumores como Luminal A, el 32,5% (297/913) como Luminal B, el 17,1% (156/913) como HER2 y el 34,7% (317/913) como Basal. Las probabilidades de SG y SLM a 5 años fueron significativamente más bajas en los pacientes de BP en comparación con los de LR (p < 0,001 para la SG y la SLM), y más bajas en los subtipos Basal y Luminal B en comparación con los subtipos Luminal A y HER2 (p < 0,001 para la SG y la SLM). La mayoría de los eventos de SMD en los tumores Basales de BP se produjeron en los primeros 3 años. De 841 pacientes que recibieron NCT con o sin terapia dirigida a HER2, el 12,2% (103/841) eran LR y el 87,8% (738/841) eran HR. El 11,9% (100/841) de estas pacientes fueron clasificadas como Luminal A, el 32,6% (274/841) como Luminal B, el 8,3% (154/841) como subtipo HER2 y el 37,2% (313/841) como Basal. Las probabilidades de SG y SLM a 5 años fueron más bajas en las pacientes HR, Basal o Luminal B (p < 0,001). En 59 pacientes que recibieron NET solo, la SG y la SLM a 5 años fueron significativamente peores en las pacientes HR que tenían tumores Luminal B o HER2 en comparación con las pacientes LR Luminal A. En las 39 pacientes con tumores Luminal A, la respuesta a NET en el momento de la cirugía fue: 46,2% de respuesta parcial, 41,0% de enfermedad estable, 5,1% de enfermedad progresiva, 2,6% no informada. La SLM a cinco años en pacientes con tumores Luminal A tratados con NCT o NET no fue significativamente diferente (p=0,67).Conclusiones: El MammaPrint siguió siendo pronóstico en pacientes con CB sometidos a terapia neoadyuvante. El pronóstico a largo plazo fue excelente en los grupos de LR que recibieron sólo NCT o NET. MP y BP pueden clasificar con precisión a las pacientes en subtipos específicos con resultados de SG y SLM distintos a los cinco años, siendo las BP Basales las que tuvieron los peores resultados, seguidas de los subtipos Luminal B, HER2 y Luminal A. Las pacientes de BP Basal tuvieron la mayor frecuencia de eventos dentro de los primeros 3 años después de la cirugía, lo que sugiere una línea de tiempo de riesgo genómico distinta de otros subtipos de BP y un beneficio potencial de una terapia secundaria inmediatamente después de la cirugía. Además, los pacientes de Luminal A tuvieron un riesgo muy bajo de enfermedad progresiva mientras recibían NET solo antes de la cirugía, con resultados de SMF similares a los de los tipos de Luminal A que recibieron NCT.

Abstract

Background: MammaPrint (MP) is used to identify breast cancer (BC) patients who can safely forego adjuvant chemotherapy. MP combined with the BluePrint (BP) molecular subtyping signature identifies BC subtypes with distinct therapeutic response rates and survival outcomes. In the Neoadjuvant Breast Symphony Trial (NBRST), MP and BP (MP/BP) predicted rates of pathologic complete response to neoadjuvant chemotherapy (NCT) and partial response to neoadjuvant endocrine therapy (NET). Here, we report 5-year overall survival (OS) and distant metastasis-free survival (DMFS) in patients from the NBRST registry according to MP/BP molecular classification. Methods: The NBRST trial (NCT01479101) prospectively enrolled 1072 patients from 2011 to 2014, who received MP and BP testing. Patients were assigned to receive NCT or NET according to NCCN guidelines and consented to 5 years post-surgery follow-up (FU). Clinical outcomes were available for 913 patients from 67 US institutions. Median FU for OS and DMFS was 5 and 4.6 years, respectively. Tumors classified by MP as High Risk (HR) or Low Risk (LR) were further stratified into four molecular subtypes by BP: Luminal A, Luminal B, HER2, and Basal. Differences in OS and DMFS at 3 and 5 years were assessed by Kaplan Meier analysis and log-rank test. Results: MP results from neoadjuvant patients (N=913) classified 16% of tumors as MP LR and 84% as MP HR. MP and BP classified 15.7% (143/913) of tumors as Luminal A, 32.5% (297/913) as Luminal B, 17.1% (156/913) as HER2, and 34.7% (317/913) as Basal. The 5-year OS and DMFS probabilities were significantly lower in HR compared to LR patients (p < 0.001 for OS and DMFS), and lowest in Basal and Luminal B compared to Luminal A and HER2 subtypes (p < 0.001 for OS and DMFS). Most DMFS events in BP Basal tumors occurred within the first 3 years. Of 841 patients that received NCT with or without HER2-targeted therapy, 12.2% (103/841) were LR and 87.8% (738/841) were HR. MP and BP classified 11.9% (100/841) of these patients as Luminal A, 32.6% (274/841) as Luminal B, 8.3% (154/841) as HER2 subtype, and 37.2% (313/841) as Basal. The 5-year OS and DMFS probabilities were lowest in HR, Basal or Luminal B patients (p < 0.001). In 59 patients who received NET alone, 5-year OS and DMFS were significantly worse in HR patients that had Luminal B or HER2 tumors compared to LR Luminal A patients. In the 39 patients with Luminal A tumors, response to NET at the time of surgery was: 46.2% partial response, 41.0% stable disease, 5.1% progressive disease, 2.6% not reported. Five year DMFS in patients with Luminal A tumors treated with NCT or NET was not significantly different (p=0.67).Conclusions: MammaPrint remained prognostic in BC patients undergoing neoadjuvant therapy. Long -term prognosis was excellent in LR groups who received NCT or NET alone. MP and BP can accurately classify patients into specific subtypes with distinct OS and DMFS outcomes at five years, with BP Basals having the worst outcomes, followed by Luminal B, HER2, and Luminal A subtypes. BP Basal patients had the highest frequency of events within the first 3 years post-surgery, suggesting a genomic risk timeline distinct from other BP subtypes and a potential benefit from a secondary therapeutic immediately post-surgery. Additionally, Luminal A patients had a very low risk of progressive disease while on NET alone prior to surgery, with similar DMFS outcomes to Luminal A-types who received NCT.

Resumen

Antecedentes: Para apoyar las decisiones bien informadas sobre el cribado del cáncer de mama es necesario comunicar que se puede detectar una enfermedad intrascendente, lo que lleva a un sobrediagnóstico y a un sobretratamiento. Habiendo demostrado previamente que informar a las mujeres sobre la sobredetección mejoraba la elección informada, investigamos los efectos sobre el conocimiento del cribado y la participación durante 2 años. Métodos: Realizamos un ensayo controlado aleatorio de grupos paralelos basado en la comunidad en Australia. Las participantes eran mujeres de entre 48 y 50 años de edad, sin antecedentes personales o familiares importantes de cáncer de mama, que no se habían sometido a una mamografía en los últimos 2 años. Se aleatorizó a 879 mujeres para que recibieran la ayuda para la toma de decisiones de la intervención (información basada en la evidencia sobre la sobredetección, la reducción de la mortalidad por cáncer de mama y los falsos positivos) o la ayuda para la toma de decisiones de control (idéntica pero sin información sobre la sobredetección). Se entrevistó a 838 mujeres después de la intervención y se las volvió a contactar para el seguimiento a los 6 meses, 1 y 2 años. Los resultados principales de este informe son el conocimiento y la participación en el cribado. Resultados: Entrevistamos a 790, 746 y 712 participantes a los 6 meses, 1 y 2 años, respectivamente. El grupo de intervención demostró un conocimiento superior durante todo el seguimiento. Después de 2 años, los conocimientos conceptuales eran adecuados en 123 (34,4%) de las 358 mujeres del grupo de intervención, en comparación con 71 (20,1%) de las 354 de control (odds ratio = 2,04; IC del 95% = 1,46 a 2,85). Los grupos fueron similares en cuanto a la participación total en el cribado (200 [55,1%] frente a 204 [56,0%]; odds ratio = 0,97, IC del 95% = 0,73 a 1,29). Conclusiones: Una breve ayuda para la toma de decisiones produjo una mejora duradera en la comprensión por parte de las mujeres de las posibles consecuencias del cribado, incluida la sobredetección, sin cambiar las tasas de participación. Estos resultados apoyan el uso de ayudas a la decisión para el cribado del cáncer de mama.

Abstract

Background: Supporting well-informed decisions about breast cancer screening requires communicating that inconsequential disease may be detected, leading to overdiagnosis and overtreatment. Having previously shown that telling women about overdetection improved informed choice, we investigated effects on screening knowledge and participation over 2 years. Methods: We conducted a community-based, parallel-group, randomised controlled trial in Australia. Participants were women aged 48-50 years, without personal or strong family history of breast cancer, who had not undergone mammography in the past 2 years. We randomised 879 women to receive the intervention decision aid (evidence-based information on overdetection, breast cancer mortality reduction, and false positives) or control decision aid (identical but without overdetection information). We interviewed 838 women post-intervention and re-contacted them for follow-up at 6 months, 1 and 2 years. Main outcomes for this report are screening knowledge and participation. Results: We interviewed 790, 746, and 712 participants at 6 months, 1, and 2 years, respectively. The intervention group demonstrated superior knowledge throughout follow-up. After 2 years, conceptual knowledge was adequate in 123 (34.4%) of 358 women in the intervention group compared with 71 (20.1%) of 354 controls (odds ratio = 2.04, 95% CI = 1.46 to 2.85). Groups were similar in total screening participation (200 [55.1%] vs 204 [56.0%]; odds ratio = 0.97, 95% CI = 0.73 to 1.29). Conclusions: A brief decision aid produced lasting improvement in women's understanding of potential consequences of screening, including overdetection, without changing participation rates. These findings support the use of decision aids for breast cancer screening.

Resumen

En el enfoque del tratamiento del cáncer de mama operable se ha producido un aumento en el uso de la terapia neoadyuvante, lo que por un lado permite monitorizar la respuesta, y por otro lado, aumentar la tasa de conservación mamaria (reduciendo la potencial morbilidad asociada a la cirugía mamaria). Este enfoque conservador incluye el manejo de la axila. Al mismo tiempo, las pacientes con enfermedad residual tienen un mayor riesgo de recidiva, por lo cual, selecciona aquellas pacientes que se beneficiarán de la terapia sistémica luego de la neoadyuvancia y cirugía, en el entorno adyuvante (trastuzumab emtansine, capecitabina). Asimismo, en lo que respecta al manejo de la radioterapia, también ha habido un cambio de enfoque incluyendo: el hipofraccionamiento, el papel de la terapia de haz de protones, la omisión segura de la radioterapia y la radioterapia preoperatoria con o sin combinación de fármacos. En este artículo se destaca el enfoque multidisciplinario en el tratamiento de pacientes con cáncer de mama operable, brindándose actualizaciones y consideraciones futuras.

Abstract

Operable breast cancer´s treatment there has been a shift toward increasing the use of neoadjuvant therapy. It allows to monitoring for response, as well as an increased rate of breast conservation and reduction of potential morbidity associated with breast surgery, including axillary management. At the same time, those patients with residual disease are at higher risk of recurrence, which informs the recommended systemic therapy in the adjuvant setting (trastuzumab emtansine, capecitabine). There is emerging radiation treatment management research which includes hypofractionation, role of proton beam therapy, safe omission of radiotherapy and preoperative radiotherapy with or without drug combination. The multidisciplinary approach of treating patients with operable breast cancer is highlighted, with updates and future considerations described.

Resumen

Este artículo examina las tasas de respuesta axilar después de la QNA en pacientes con enfermedad clínica N2-3 (entre 2009 y 2018) para determinar si se debe considerar la BGC. En las pacientes con una RCC, se identificó una RPC en el 60 % y fue más común en las pacientes HER2+ (34,6 %). El 79,3 % de las pacientes tenían enfermedad nodal residual en la cirugía. Sin embargo, el 60 % de las pacientes con un RCC también tenían un RPC. Esto proporciona las bases para considerar la evaluación de la BNL y una cirugía axilar menos extensa en este grupo selecto de pacientes.

Abstract

This article examines axillary response rates after NAC in patients with clinical N2-3 disease (between 2009 and 2018) to determine whether SLNB should be considered. In patients with a cCR, pCR was identified in 60 % and was most common in HER2+ patients (34.6 %). 79.3 % of patients had residual nodal disease at surgery. However, 60 % of patients with a cCR also had a pCR. This provides the foundation to consider evaluating SLNB and less extensive axillary surgery in this select group of patients.

Resumen

A pesar de la escasa evidencia disponible sobre su seguridad, la reconstrucción inmediata (RI) se ofrece cada vez más a las mujeres con cáncer de mama T4. Se compararon los resultados después de la IR, la reconstrucción diferida (DR) y la no reconstrucción (NR) en pacientes tratadas con quimioterapia neoadyuvante (QNA) y radioterapia postmastectomía (PMRT) para la enfermedad T4 entre 1/2007-12/2019. La incidencia acumulada de RL fue del 16% para la enfermedad T4d y del 2,2% para la enfermedad T4a-c (P<0,001). Después de la RI, las mujeres con tumores T4, particularmente la enfermedad T4d, experimentaron un retraso en el inicio del tratamiento adyuvante y una morbilidad sustancial, lo que sugiere que es aconsejable un intervalo de >18 meses entre la mastectomía y la reconstrucción.

Abstract

Despite limited evidence regarding its safety, immediate reconstruction (IR) is increasingly offered to women with T4 breast cancer. We compared outcomes following IR, delayed reconstruction (DR), and no reconstruction (NR) in patients treated with neoadjuvant chemotherapy (NAC) and postmastectomy radiation therapy (PMRT) for T4 disease between 1/2007-12/2019. The cumulative incidence of LR was 16% for T4d disease and 2.2% for T4a-c disease (P<0.001). Following IR, women with T4 tumors, particularly T4d disease, experienced delayed initiation of adjuvant treatment and substantial morbidity, suggesting that an interval of >18 months between mastectomy and reconstruction is advisable.

Resumen

Objetivo: A principios de 2020, la propagación de la enfermedad por coronavirus-2019 (COVID-19) llevó a la Organización Mundial de la Salud a declarar esta enfermedad como pandemia. Los primeros datos epidemiológicos mostraron que las pacientes con cáncer tenían un alto riesgo de desarrollar formas graves de COVID-19. Las sociedades científicas nacionales publicaron recomendaciones que modificaban el manejo de los pacientes con cáncer de mama (CB) para preservar, en teoría, una atención oncológica de calidad, evitando el aumento del riesgo de contagio. La Sociedad Internacional de Senología (SIS) decidió hacer un inventario de las medidas adoptadas en todo el mundo. Este estudio investiga los cambios relacionados con el COVID-19 en el manejo del CB y analiza la voluntad de mantenerlos después de la pandemia, evaluando sus consecuencias en la seguridad oncológica. Materiales y métodos: Los miembros de la red SIS participaron en una encuesta en línea mediante un cuestionario (Microsoft® Forms) del 15 de junio al 31 de julio de 2020. Resultados: Cuarenta y cinco respuestas de 24 países mostraron que se habían suspendido los programas de cribado (68%); se pospusieron las resonancias magnéticas (73%); se prefirió la telemedicina cuando fue posible (71%). Se pospusieron las cirugías: reconstructivas (77%), para enfermedades benignas (84%) y en pacientes con comorbilidades importantes (66%). Los protocolos de quimioterapia y radioterapia se habían adaptado en el 28% de los pacientes de ambos. Excepto en el caso de la telemedicina (34%), estos cambios en la práctica no deberían continuar. Conclusión: La encuesta del SIS mostró cambios significativos en el diagnóstico y tratamiento del CB durante la primera ola de la pandemia de COVID-19, pero la mayoría de estos cambios no deberían mantenerse. De hecho, las mujeres presentan menos formas graves de COVID-19 y tienen menos probabilidades de morir que los hombres. El riesgo de morir por COVID-19 está más relacionado con la presencia de comorbilidades y la edad que con la CB. La interrupción del cribado y el retraso del tratamiento conducen a estadios más avanzados del CB. Sólo las mujeres mayores de 65 años con CB en tratamiento y comorbilidades requieren una adaptación de su manejo del cáncer.

Abstract

Objective: In early 2020, the spread of coronavirus disease-2019 (COVID-19) led the World Health Organization to declare this disease a pandemic. Initial epidemiological data showed that patients with cancer were at high risk of developing severe forms of COVID-19. National scientific societies published recommendations modifying the patients' breast cancer (BC) management to preserve, in theory, quality oncologic care, avoiding the increased risk of contamination. The Senology International Society (SIS) decided to take an inventory of the actions taken worldwide. This study investigates COVID-19-related changes concerning BC management and analyzes the will to maintain them after the pandemic, evaluating their oncological safety consequences. Materials and methods: SIS network members participated in an online survey using a questionnaire (Microsoft® Forms) from June 15th to July 31st, 2020. Results: Forty-five responses from 24 countries showed that screening programs had been suspended (68%); magnetic resonance imagines were postponed (73%); telemedicine was preferred when possible (71%). Surgeries were postponed: reconstructive (77%), for benign diseases (84%), and in patients with significant comorbidities (66%). Chemotherapy and radiotherapy protocols had been adapted in 28% of patients in both. Exception for telemedicine (34%), these changes in practice should not be continued. Conclusion: The SIS survey showed significant changes in BC's diagnosis and treatment during the first wave of the COVID-19 pandemic, but most of these changes should not be maintained. Indeed, women have fewer severe forms of COVID-19 and are less likely to die than men. The risk of dying from COVID-19 is more related to the presence of comorbidities and age than to BC. Stopping screening and delaying treatment leads to more advanced stages of BC. Only women aged over 65 with BC under treatment and comorbidities require adaptation of their cancer management.

Resumen

Antecedentes: El ensayo MINDACT mostró una excelente supervivencia libre de metástasis a distancia a los 5 años del 94-7% (IC del 95%: 92-5-96-2) en pacientes con cáncer de mama de alto riesgo clínico y bajo riesgo genómico que no recibieron quimioterapia. Presentamos los resultados del seguimiento a largo plazo junto con un análisis exploratorio por edad. Métodos: MINDACT fue un ensayo multicéntrico, aleatorizado y de fase 3 realizado en 112 hospitales académicos y comunitarios de nueve países europeos. Se incluyó a pacientes de entre 18 y 70 años, con cáncer de mama primario invasivo confirmado histológicamente (estadio T1, T2 o T3 operable) con hasta tres ganglios linfáticos positivos, sin metástasis a distancia y con un estado de rendimiento de la OMS de 0 a 1, y se determinó su riesgo genómico (mediante la firma de 70 genes MammaPrint) y su riesgo clínico (mediante una versión modificada de Adjuvant! Online). Las pacientes con resultados de bajo riesgo clínico y genómico no recibieron quimioterapia, y las pacientes con alto riesgo clínico y genómico sí recibieron quimioterapia (principalmente a base de antraciclinas o taxanos, o una combinación de ellas). Los pacientes con resultados de riesgo discordantes (es decir, pacientes con alto riesgo clínico pero bajo riesgo genómico, y aquellos con bajo riesgo clínico pero alto riesgo genómico) fueron asignados aleatoriamente (1:1) a recibir o no quimioterapia en función del riesgo clínico o del riesgo genómico. La aleatorización se realizó de forma centralizada y se utilizó una técnica de minimización estratificada por institución, grupo de riesgo y características clínico-patológicas. La asignación del tratamiento no estaba enmascarada. El criterio de valoración primario era comprobar si la tasa de supervivencia libre de metástasis a distancia a los 5 años en pacientes con alto riesgo clínico y bajo riesgo genómico que no recibían quimioterapia tenía un límite inferior del IC del 95% por encima del límite de no inferioridad predefinido del 92%. En la población de prueba primaria de pacientes con alto riesgo clínico y bajo riesgo genómico que se adhirieron a la asignación de tratamiento de no quimioterapia y no tuvieron ningún cambio en el riesgo después de la inscripción. Aquí presentamos un seguimiento actualizado, así como un análisis exploratorio de un posible efecto de la edad (≤50 años frente a >50 años) y un análisis por estado ganglionar para las pacientes con enfermedad con receptor hormonal positivo y HER2 negativo. Estos análisis se realizaron en la población por intención de tratar. Este estudio está registrado en ClinicalTrials.gov, NCT00433589, y en la base de datos europea de ensayos clínicos, EudraCT2005-002625-31. El reclutamiento ha finalizado y se está realizando un seguimiento a largo plazo. Resultados: Entre el 8 de febrero de 2007 y el 11 de julio de 2011, se reclutaron 6693 pacientes. El 26 de febrero de 2020, la mediana de seguimiento era de 8-7 años (IQR 7-8-9-7). La tasa actualizada de supervivencia libre de metástasis a distancia a 5 años para los pacientes con alto riesgo clínico y bajo riesgo genómico que no recibieron quimioterapia (población del ensayo primario, n=644) fue del 95-1% (IC del 95%: 93-1-96-6), que está por encima del límite de no inferioridad predefinido del 92%, lo que apoya el análisis anterior y demuestra que MINDACT es un ensayo de desescalada positivo. Los pacientes con alto riesgo clínico y bajo riesgo genómico fueron asignados aleatoriamente a recibir quimioterapia (n=749) o no (n=748); ésta fue la población por intención de tratar. Las estimaciones de supervivencia libre de metástasis a distancia a 8 años en la población por intención de tratar fueron del 92-0% (IC del 95%: 89-6-93-8) para la quimioterapia frente al 89-4% (86-8-91-5) para la no quimioterapia (cociente de riesgos 0-66; IC del 95%: 0-48-0-92). Un análisis exploratorio limitado al subconjunto de pacientes con enfermedad con receptor hormonal positivo y HER2 negativo (1358 [90. 7%] de 1497 pacientes asignadas al azar, de las cuales 676 recibieron quimioterapia y 682 no) muestra diferentes efectos de la administración de quimioterapia en la supervivencia libre de metástasis a distancia a 8 años según la edad: 93-6% (IC 95% 89-3-96-3) con quimioterapia frente a 88-6% (83-5-92-3) sin quimioterapia en 464 mujeres de 50 años o menos (diferencia absoluta 5-0 puntos porcentuales [SE 2-8, IC 95% -0-5 a 10-4]) y 90-2% (86-8-92-7) frente a 90-0% (86-6-92-6) en 894 mujeres mayores de 50 años (diferencia absoluta 0-2 puntos porcentuales [2-1, -4-0 a 4-4]). La supervivencia libre de metástasis a distancia a 8 años en el análisis exploratorio por estado ganglionar en estas pacientes fue del 91-7% (IC 95% 88-1-94-3) con quimioterapia y del 89-2% (85-2-92-2) sin quimioterapia en 699 pacientes con ganglios negativos (diferencia absoluta 2-5 puntos porcentuales [SE 2-3, IC 95% -2-1 a 7-2]) y 91-2% (87-2-94-0) frente a 89-9% (85-8-92-8) en 658 pacientes con uno a tres ganglios positivos (diferencia absoluta 1-3 puntos porcentuales [2-4, -3-5 a 6-1]). Interpretación: Con un seguimiento más maduro que se aproxima a los 9 años, la firma de 70 genes muestra una capacidad intacta de identificar entre las mujeres con alto riesgo clínico, un subgrupo, a saber, las pacientes con un bajo riesgo genómico, con una excelente supervivencia libre de metástasis a distancia cuando son tratadas sólo con terapia endocrina. Para estas mujeres, la magnitud del beneficio de añadir quimioterapia a la terapia endocrina sigue siendo pequeña (2-6 puntos porcentuales) y no aumenta por la positividad ganglionar. Sin embargo, en un análisis exploratorio con poca potencia, este beneficio parece depender de la edad, ya que sólo se observa en las mujeres menores de 50 años, donde alcanza un umbral clínicamente relevante de 5 puntos porcentuales. Aunque, posiblemente debido a la supresión de la función ovárica inducida por la quimioterapia, debería formar parte de la toma de decisiones informada y compartida. Es necesario realizar más estudios en mujeres más jóvenes, que podrían necesitar un tratamiento endocrino reforzado para renunciar a la quimioterapia.

Abstract

Background: The MINDACT trial showed excellent 5-year distant metastasis-free survival of 94·7% (95% CI 92·5-96·2) in patients with breast cancer of high clinical and low genomic risk who did not receive chemotherapy. We present long-term follow-up results together with an exploratory analysis by age. Methods: MINDACT was a multicentre, randomised, phase 3 trial done in 112 academic and community hospitals in nine European countries. Patients aged 18-70 years, with histologically confirmed primary invasive breast cancer (stage T1, T2, or operable T3) with up to three positive lymph nodes, no distant metastases, and a WHO performance status of 0-1 were enrolled and their genomic risk (using the MammaPrint 70-gene signature) and clinical risk (using a modified version of Adjuvant! Online) were determined. Patients with low clinical and low genomic risk results did not receive chemotherapy, and patients with high clinical and high genomic risk did receive chemotherapy (mostly anthracycline-based or taxane-based, or a combination thereof). Patients with discordant risk results (ie, patients with high clinical risk but low genomic risk, and those with low clinical risk but high genomic risk) were randomly assigned (1:1) to receive chemotherapy or not based on either the clinical risk or the genomic risk. Randomisation was done centrally and used a minimisation technique that was stratified by institution, risk group, and clinical-pathological characteristics. Treatment allocation was not masked. The primary endpoint was to test whether the distant metastasis-free survival rate at 5 years in patients with high clinical risk and low genomic risk not receiving chemotherapy had a lower boundary of the 95% CI above the predefined non-inferiority boundary of 92%. In the primary test population of patients with high clinical risk and low genomic risk who adhered to the treatment allocation of no chemotherapy and had no change in risk post-enrolment. Here, we present updated follow-up as well as an exploratory analysis of a potential age effect (≤50 years vs >50 years) and an analysis by nodal status for patients with hormone receptor-positive and HER2-negative disease. These analyses were done in the intention-to-treat population. This study is registered with ClinicalTrials.gov, NCT00433589, and the European Clinical Trials database, EudraCT2005-002625-31. Recruitment is complete and further long-term follow-up is ongoing. Findings: Between Feb 8, 2007, and July 11, 2011, 6693 patients were enrolled. On Feb 26, 2020, median follow-up was 8·7 years (IQR 7·8-9·7). The updated 5-year distant metastasis-free survival rate for patients with high clinical risk and low genomic risk receiving no chemotherapy (primary test population, n=644) was 95·1% (95% CI 93·1-96·6), which is above the predefined non-inferiority boundary of 92%, supporting the previous analysis and proving MINDACT as a positive de-escalation trial. Patients with high clinical risk and low genomic risk were randomly assigned to receive chemotherapy (n=749) or not (n=748); this was the intention-to-treat population. The 8-year estimates for distant metastasis-free survival in the intention-to-treat population were 92·0% (95% CI 89·6-93·8) for chemotherapy versus 89·4% (86·8-91·5) for no chemotherapy (hazard ratio 0·66; 95% CI 0·48-0·92). An exploratory analysis confined to the subset of patients with hormone receptor-positive, HER2-negative disease (1358 [90.7%] of 1497 randomly assigned patients, of whom 676 received chemotherapy and 682 did not) shows different effects of chemotherapy administration on 8-year distant metastasis-free survival according to age: 93·6% (95% CI 89·3-96·3) with chemotherapy versus 88·6% (83·5-92·3) without chemotherapy in 464 women aged 50 years or younger (absolute difference 5·0 percentage points [SE 2·8, 95% CI -0·5 to 10·4]) and 90·2% (86·8-92·7) versus 90·0% (86·6-92·6) in 894 women older than 50 years (absolute difference 0·2 percentage points [2·1, -4·0 to 4·4]). The 8-year distant metastasis-free survival in the exploratory analysis by nodal status in these patients was 91·7% (95% CI 88·1-94·3) with chemotherapy and 89·2% (85·2-92·2) without chemotherapy in 699 node-negative patients (absolute difference 2·5 percentage points [SE 2·3, 95% CI -2·1 to 7·2]) and 91·2% (87·2-94·0) versus 89·9% (85·8-92·8) for 658 patients with one to three positive nodes (absolute difference 1·3 percentage points [2·4, -3·5 to 6·1]). Interpretation: With a more mature follow-up approaching 9 years, the 70-gene signature shows an intact ability of identifying among women with high clinical risk, a subgroup, namely patients with a low genomic risk, with an excellent distant metastasis-free survival when treated with endocrine therapy alone. For these women the magnitude of the benefit from adding chemotherapy to endocrine therapy remains small (2·6 percentage points) and is not enhanced by nodal positivity. However, in an underpowered exploratory analysis this benefit appears to be age-dependent, as it is only seen in women younger than 50 years where it reaches a clinically relevant threshold of 5 percentage points. Although, possibly due to chemotherapy-induced ovarian function suppression, it should be part of informed, shared decision making. Further study is needed in younger women, who might need reinforced endocrine therapy to forego chemotherapy.

Resumen

Antecedentes: En el ensayo aleatorizado de equivalencia de fase 3 sobre la radioterapia intraoperatoria con electrones (ELIOT), la irradiación parcial acelerada de la mama (APBI) con el uso de la radioterapia intraoperatoria se asoció con una tasa más alta de recidiva del tumor mamario ipsilateral (IBTR) que la irradiación de toda la mama (WBI) en pacientes con cáncer de mama en estadio temprano. En este caso, el objetivo era examinar los resultados previstos de recidiva y supervivencia a largo plazo del ensayo ELIOT. Métodos: Este ensayo de equivalencia de fase 3, aleatorizado y monocéntrico, se realizó en el Instituto Europeo de Oncología (Milán, Italia). Las mujeres elegibles, de entre 48 y 75 años de edad, con un diagnóstico clínico de carcinoma de mama unicéntrico con un diámetro ecográfico no superior a 25 mm, con ganglios linfáticos axilares clínicamente negativos, y que eran aptas para la cirugía conservadora de la mama, fueron asignadas aleatoriamente (1: 1) a través de un sistema basado en la web, con un diseño de bloques permutados al azar (tamaño de bloque de 16) y estratificado por el tamaño clínico del tumor, para recibir WBI postoperatorio con fraccionamiento convencional (50 Gy administrados en 25 fracciones de 2 Gy, más un refuerzo de 10 Gy), o radioterapia intraoperatoria de 21 Gy con electrones (ELIOT) en una dosis única en el lecho tumoral durante la cirugía. El ensayo fue abierto y no se enmascaró la asignación del grupo de tratamiento. El criterio de valoración primario fue la aparición de RTBI. El ensayo se diseñó asumiendo una tasa de IBTR a 5 años del 3% en el grupo de WBI y la equivalencia de los dos grupos, si la tasa de IBTR a 5 años en el grupo de ELIOT no superaba un exceso de 2-5 veces, correspondiente al 7-5%. La supervivencia global fue el criterio de valoración secundario. El análisis principal se realizó por intención de tratar. La incidencia acumulada de eventos de IBTR y la supervivencia global se evaluaron a los 5, 10 y 15 años de seguimiento. Este ensayo está registrado en ClinicalTrials.gov, NCT01849133. Resultados: Entre el 20 de noviembre de 2000 y el 27 de diciembre de 2007, se inscribieron 1305 mujeres que fueron asignadas al azar: 654 al grupo WBI y 651 al grupo ELIOT. Después de una mediana de seguimiento de 12-4 años (IQR 9-7-14-7), 86 (7%) pacientes desarrollaron IBTR, con 70 (11%) casos en el grupo ELIOT y 16 (2%) en el grupo WBI, lo que corresponde a un exceso absoluto de 54 IBTR en el grupo ELIOT (HR 4-62, 95% CI 2-68-7-95, p<0-0001). En el grupo ELIOT, la tasa de IBTR a 5 años fue del 4-2% (IC del 95%: 2-8-5-9), la tasa a 10 años fue del 8-1% (6-1-10-3) y la tasa a 15 años fue del 12-6% (9-8-15-9). En el grupo de WBI, la tasa de IBTR a 5 años fue del 0-5% (IC del 95%: 0-1-1-3), la tasa a 10 años fue del 1-1% (0-5-2-2), y la tasa a 15 años fue del 2-4% (1-4-4-0). En el seguimiento final del 11 de marzo de 2019, 193 (15%) mujeres habían muerto por cualquier causa, sin diferencias entre los dos grupos (98 muertes en el grupo ELIOT frente a 95 en el grupo WBI; HR 1-03, IC 95% 0-77-1-36, p=0-85). En el grupo ELIOT, la tasa de supervivencia global fue del 96-8% (IC del 95%: 95-1-97-9) a los 5 años, del 90-7% (88-2-92-7) a los 10 años y del 83-4% (79-7-86-4) a los 15 años; y en el grupo WBI, la tasa de supervivencia global fue del 96-8% (95-1-97-9) a los 5 años, del 92-7% (90-4-94-4) a los 10 años y del 82-4% (78-5-85-6) a los 15 años. No se recogieron datos a largo plazo sobre los acontecimientos adversos. Interpretación: Los resultados a largo plazo de este ensayo confirmaron la mayor tasa de IBTR en el grupo de ELIOT que en el grupo de WBI, sin diferencias en la supervivencia global. La ELIOT debería ofrecerse a pacientes seleccionados con bajo riesgo de IBTR.

Abstract

Background: In the randomised, phase 3 equivalence trial on electron intraoperative radiotherapy (ELIOT), accelerated partial breast irradiation (APBI) with the use of intraoperative radiotherapy was associated with a higher rate of ipsilateral breast tumour recurrence (IBTR) than whole-breast irradiation (WBI) in patients with early-stage breast cancer. Here, we aimed to examine the planned long-term recurrence and survival outcomes from the ELIOT trial. Methods: This single-centre, randomised, phase 3 equivalence trial was done at the European Institute of Oncology (Milan, Italy). Eligible women, aged 48-75 years with a clinical diagnosis of a unicentric breast carcinoma with an ultrasound diameter not exceeding 25 mm, clinically negative axillary lymph nodes, and who were suitable for breast-conserving surgery, were randomly assigned (1:1) via a web-based system, with a random permuted block design (block size of 16) and stratified by clinical tumour size, to receive post-operative WBI with conventional fractionation (50 Gy given as 25 fractions of 2 Gy, plus a 10 Gy boost), or 21 Gy intraoperative radiotherapy with electrons (ELIOT) in a single dose to the tumour bed during surgery. The trial was open label and no-one was masked to treatment group assignment. The primary endpoint was the occurrence of IBTR. The trial was designed assuming a 5-year IBTR rate of 3% in the WBI group and equivalence of the two groups, if the 5-year IBTR rate in the ELIOT group did not exceed a 2·5 times excess, corresponding to 7·5%. Overall survival was the secondary endpoint. The main analysis was done by intention to treat. The cumulative incidence of IBTR events and overall survival were assessed at 5, 10, and 15 years of follow-up. This trial is registered with ClinicalTrials.gov, NCT01849133. Findings: Between Nov 20, 2000, and Dec 27, 2007, 1305 women were enrolled and randomly assigned: 654 to the WBI group and 651 to the ELIOT group. After a median follow-up of 12·4 years (IQR 9·7-14·7), 86 (7%) patients developed IBTR, with 70 (11%) cases in the ELIOT group and 16 (2%) in the WBI group, corresponding to an absolute excess of 54 IBTRs in the ELIOT group (HR 4·62, 95% CI 2·68-7·95, p<0·0001). In the ELIOT group, the 5-year IBTR rate was 4·2% (95% CI 2·8-5·9), the 10-year rate was 8·1% (6·1-10·3), and the 15-year rate was 12·6% (9·8-15·9). In the WBI group, the 5-year IBTR rate was 0·5% (95% CI 0·1-1·3), the 10-year rate was 1·1% (0·5-2·2), and the 15-year rate was 2·4% (1·4-4·0). At final follow-up on March 11, 2019, 193 (15%) women had died from any cause, with no difference between the two groups (98 deaths in the ELIOT group vs 95 in the WBI group; HR 1·03, 95% CI 0·77-1·36, p=0·85). In the ELIOT group, the overall survival rate was 96·8% (95% CI 95·1-97·9) at 5 years, 90·7% (88·2-92·7) at 10 years, and 83·4% (79·7-86·4) at 15 years; and in the WBI group, the overall survival rate was 96·8% (95·1-97·9) at 5 years, 92·7% (90·4-94·4) at 10 years, and 82·4% (78·5-85·6) at 15 years. We did not collect long-term data on adverse events. Interpretation: The long-term results of this trial confirmed the higher rate of IBTR in the ELIOT group than in the WBI group, without any differences in overall survival. ELIOT should be offered to selected patients at low-risk of IBTR.

Resumen

El cáncer de mama sigue siendo el más frecuente en todo el mundo. Sin embargo, la forma de considerar el cáncer de mama ha cambiado drásticamente desde que se caracterizaron ampliamente sus rasgos moleculares, que ahora incluyen marcadores inmunohistoquímicos (p. ej., RE, RP, HER2 [ERBB2] y la proteína marcadora de proliferación Ki-67 [MKI67]), marcadores genómicos (p. ej., BRCA1, BRCA2 y PIK3CA) e inmunomarcadores (p. ej., linfocitos infiltrados en el tumor y PD-L1). Las nuevas combinaciones de biomarcadores son la base de algoritmos de diagnóstico cada vez más complejos. La terapia combinada neoadyuvante, que a menudo incluye agentes dirigidos, es un estándar de atención (especialmente en el cáncer de mama HER2-positivo y triple negativo), y la base para la desescalada de la cirugía en la mama y la axila y para las estrategias posneadyuvantes adaptadas al riesgo. La radioterapia sigue siendo una piedra angular del tratamiento del cáncer de mama, pero los esquemas de desescalada se han convertido en el estándar de atención. Los tumores con RE positivo se tratan con 5-10 años de terapia endocrina y quimioterapia, basándose en una evaluación del riesgo individual. En el caso del cáncer de mama metastásico, las opciones terapéuticas estándar incluyen enfoques dirigidos como los inhibidores de CDK4 y CDK6, los inhibidores de PI3K, los inhibidores de PARP y la inmunoterapia anti-PD-L1, dependiendo del tipo de tumor y del perfil molecular. Esta gama de opciones de tratamiento refleja la complejidad de la terapia del cáncer de mama en la actualidad.

Abstract

Breast cancer is still the most common cancer worldwide. But the way breast cancer is viewed has changed drastically since its molecular hallmarks were extensively characterised, now including immunohistochemical markers (eg, ER, PR, HER2 [ERBB2], and proliferation marker protein Ki-67 [MKI67]), genomic markers (eg, BRCA1, BRCA2, and PIK3CA), and immunomarkers (eg, tumour-infiltrating lymphocytes and PD-L1). New biomarker combinations are the basis for increasingly complex diagnostic algorithms. Neoadjuvant combination therapy, often including targeted agents, is a standard of care (especially in HER2-positive and triple-negative breast cancer), and the basis for de-escalation of surgery in the breast and axilla and for risk-adapted post-neoadjuvant strategies. Radiotherapy remains an important cornerstone of breast cancer therapy, but de-escalation schemes have become the standard of care. ER-positive tumours are treated with 5-10 years of endocrine therapy and chemotherapy, based on an individual risk assessment. For metastatic breast cancer, standard therapy options include targeted approaches such as CDK4 and CDK6 inhibitors, PI3K inhibitors, PARP inhibitors, and anti-PD-L1 immunotherapy, depending on tumour type and molecular profile. This range of treatment options reflects the complexity of breast cancer therapy today.

Resumen

Antecedentes: El manejo de las pacientes con carcinoma lobular clásico in situ diagnosticado en la biopsia con aguja gruesa sigue siendo controvertido, en parte debido a la superposición clinicopatológica con la hiperplasia lobular atípica. Aunque la hiperplasia lobular atípica en la biopsia con aguja gruesa se observa debido a su baja tasa de actualización (~1%), se carece de consenso para el carcinoma lobular in situ. Por lo tanto, evaluamos las tasas de actualización del carcinoma lobular in situ. Métodos: Con la aprobación de la junta de revisión institucional, identificamos a 90 pacientes (de octubre de 2008 a diciembre de 2019) con carcinoma lobular in situ en la biopsia con aguja gruesa como su lesión de mayor riesgo. Se excluyeron las pacientes con cáncer ipsilateral concurrente. Las variables asociadas a la actualización se evaluaron con regresión logística. Resultados: De las 90 pacientes, 81 (90%), con una edad media de 55 años, fueron sometidas a escisión quirúrgica. Las indicaciones para la biopsia diagnóstica con aguja gruesa incluyeron calcificaciones mamográficas (48, 53,3%), masa/distorsión (28, 31,1%) y realce sin masa (12, 13,3%). La patología quirúrgica final clasificó a 11 de 81 pacientes (13,6%, IC 95%: 7,8%-22,7%) como cáncer: lobular invasivo (n = 7), ductal invasivo (n = 1), y carcinoma ductal in situ/carcinoma lobular pleomórfico in situ (n = 3). Sólo 1 paciente con cáncer invasivo tenía ganglios positivos. El cáncer contralateral concurrente (OR 4,41; IC del 95%: 1,06-17,38; P = 0,04) y el mayor tamaño de la lesión (OR 1,78 por 1 cm; IC del 95%: 1,19-2,95; P = 0,005) predijeron la actualización. Conclusión: Nuestros datos sugieren que, a diferencia de la hiperplasia lobular atípica, el carcinoma lobular in situ identificado en la biopsia con aguja gruesa debe ser extirpado quirúrgicamente. La elevada proporción de ascensos a carcinoma lobular invasivo en fase temprana subraya el valor de este enfoque.

Abstract

Background: Management of patients with classic lobular carcinoma in situ diagnosed on core needle biopsy remains controversial, in part because of clinicopathologic overlap with atypical lobular hyperplasia. Although atypical lobular hyperplasia on core needle biopsy is observed because of its low upgrade rate (~1%), consensus is lacking for lobular carcinoma in situ. Therefore, we evaluated lobular carcinoma in situ upgrade rates. Methods: With institutional review board approval, we identified 90 patients (from October 2008 to December 2019) with lobular carcinoma in situ on core needle biopsy as their highest-risk lesion. We excluded patients with concurrent ipsilateral cancer. Variables associated with upgrade were assessed with logistic regression. Results: Of the 90 patients, 81 (90%), median age 55 y, underwent surgical excision. Indications for diagnostic core needle biopsy included mammographic calcifications (48, 53.3%), mass/distortion (28, 31.1%), and non-mass enhancement (12, 13.3%). Final surgical pathology upgraded 11 of 81 patients (13.6%, 95% CI: 7.8%-22.7%) to cancer: invasive lobular (n = 7), invasive ductal (n = 1), and ductal carcinoma in situ/pleomorphic lobular carcinoma in situ (n = 3). Only 1 patient with invasive cancer was node-positive. Concurrent contralateral cancer (OR 4.41, 95% CI: 1.06-17.38, P = .04) and larger lesion size (OR 1.78 per 1 cm, 95% CI: 1.19-2.95, P = .005) predicted upgrade. Conclusion: Our data suggest that, unlike atypical lobular hyperplasia, lobular carcinoma in situ identified on core needle biopsy should be surgically excised. The high proportion of upgrades to early stage invasive lobular carcinoma underscores the value of this approach.

Resumen

Antecedentes La tomosíntesis digital de mama (TDC) con o sin mamografía digital (MD) es el principal método de cribado del cáncer de mama. Sin embargo, la suficiencia del cribado con DBT para las mujeres con un riesgo medio y la necesidad de una ecografía suplementaria de toda la mama necesitan más investigación. Objetivo Evaluar el valor añadido del cribado suplementario con US tras la combinación de DM/DBT. Materiales y métodos Una búsqueda retrospectiva en la base de datos identificó a mujeres consecutivas asintomáticas que se sometieron a DM/DBT y a US de mama de cribado realizado por un radiólogo simultáneamente entre marzo de 2016 y diciembre de 2018. Se comparó la tasa de detección de cáncer (CDR) por 1000 exámenes de cribado, la sensibilidad, la especificidad y la tasa de interpretación anormal de DM/DBT y DM/DBT combinada con US. Resultados Se incluyeron 1003 mujeres (edad media, 56 años ± 8,6 [desviación estándar]). Entre ellas, se diagnosticaron 12 cánceres (tamaño medio del tumor invasivo, 14 mm; rango, 6-33 mm). Con la DM/DBT y la DM/DBT combinada con el US, las tasas de CDR fueron de 9,0 por 1000 exámenes de cribado (nueve de 1003 mujeres; IC 95%: 4,1, 17) y 12 por 1000 exámenes de cribado (12 de 1003 mujeres; IC 95%: 6,2, 21), respectivamente, y las tasas de interpretación anormal fueron del 7,8% (78 de 1003 mujeres; IC 95%: 6,2, 9,6) y del 24% (243 de 1003 mujeres; IC 95%: 22, 27). En las mujeres con hallazgos negativos en la DM/DBT, la ecografía suplementaria arrojó una tasa de detección de cánceres de 3,2 por cada 1000 exámenes (tres de 925 mujeres; IC del 95%: 0,7, 9,4), una sensibilidad del 100% (tres de tres mujeres; IC del 95%: 29, 100), una especificidad del 82% (760 de 922 mujeres; IC del 95%: 80, 85) y una tasa de interpretación anormal del 18% (165 de 925 mujeres; IC del 95%: 15, 21). Los tres cánceres adicionales detectados por ecografía se identificaron en mujeres con mamas densas; no se observó ningún beneficio en mujeres con mamas no densas. Conclusión La adición de la ecografía mamaria a la mamografía digital y a la tomosíntesis mamaria digital produjo 0,7-9,4 cánceres adicionales por cada 1.000 mujeres de riesgo medio, con un aumento sustancial de la tasa de interpretación anormal.

Abstract

Background Digital breast tomosynthesis (DBT) with or without digital mammography (DM) is the primary method of breast cancer screening. However, the sufficiency of DBT screening for women at average risk and the need for supplemental whole-breast US needs further investigation. Purpose To evaluate the added value of supplemental US screening following combined DM/DBT. Materials and Methods A retrospective database search identified consecutive asymptomatic women who underwent DM/DBT and radiologist-performed screening breast US simultaneously between March 2016 and December 2018. The cancer detection rate (CDR) per 1000 screening examinations, sensitivity, specificity, and abnormal interpretation rate of DM/DBT and DM/DBT combined with US were compared. Results A total of 1003 women (mean age, 56 years ± 8.6 [standard deviation]) were included. Among them, 12 cancers (mean invasive tumor size, 14 mm; range, 6-33 mm) were diagnosed. With DM/DBT and DM/DBT combined with US, the CDRs were 9.0 per 1000 screening examinations (nine of 1003 women; 95% CI: 4.1, 17) and 12 per 1000 screening examinations (12 of 1003 women; 95% CI: 6.2, 21), respectively, and the abnormal interpretation rates were 7.8% (78 of 1003 women; 95% CI: 6.2, 9.6) and 24% (243 of 1003 women; 95% CI: 22, 27). In women with negative findings at DM/DBT, supplementary US yielded a CDR of 3.2 per 1000 examinations (three of 925 women; 95% CI: 0.7, 9.4), sensitivity of 100% (three of three women; 95% CI: 29, 100), specificity of 82% (760 of 922 women; 95% CI: 80, 85), and abnormal interpretation rate of 18% (165 of 925 women; 95% CI: 15, 21). The three additional US-detected cancers were identified in women with dense breasts; no benefit was observed in women with nondense breasts. Conclusion The addition of breast US to digital mammography and digital breast tomosynthesis yielded an additional 0.7-9.4 cancers per 1000 women at average risk, with a substantial increase in the abnormal interpretation rate.

Resumen

Importancia: Se carece de una visión general de las tasas de respuesta patológica completa (pCR) axilar para todos los subtipos de cáncer de mama, tanto para pacientes con y sin enfermedad clínicamente probada como positiva. Objetivo: Proporcionar datos agrupados de todos los estudios en el contexto neoadyuvante sobre las tasas de RCP axilar para los diferentes subtipos de cáncer de mama en pacientes con enfermedad inicial clínicamente positiva. Fuentes de datos: Se utilizaron las bases de datos electrónicas Embase y PubMed para realizar una búsqueda bibliográfica sistemática el 16 de julio de 2020. Las referencias de los estudios incluidos se revisaron manualmente para identificar otros estudios elegibles. Selección de estudios: Se identificaron estudios en el ámbito de la terapia neoadyuvante en relación con la RPC axilar para diferentes subtipos de cáncer de mama en pacientes con enfermedad inicialmente positiva desde el punto de vista clínico (es decir, definida como positiva desde el punto de vista ganglionar antes del inicio de la terapia sistémica neoadyuvante). Extracción y síntesis de datos: Dos revisores seleccionaron de forma independiente los estudios elegibles según los criterios de inclusión y extrajeron todos los datos. Todos los resultados discrepantes se resolvieron durante una reunión de consenso. Para identificar los diferentes subtipos, se utilizaron las definiciones de subtipo según los artículos incluidos. Se utilizó el modelo de efectos aleatorios para calcular la estimación global conjunta de la RPC axilar para cada subtipo de cáncer de mama. Resultados y medidas principales: El resultado principal de este estudio fue la tasa de RPC axilar y la enfermedad de los ganglios linfáticos axilares residuales después de la terapia sistémica neoadyuvante para los diferentes subtipos de cáncer de mama, diferenciando los estudios con y sin pacientes con enfermedad clínicamente positiva probada patológicamente. Resultados: Este análisis agrupado incluyó 33 estudios únicos con 57 531 pacientes únicos y mostró las siguientes tasas de RPC axilar para cada uno de los 7 subtipos reportados en orden decreciente: 60% para receptores hormonales (RH) negativos/ERBB2 (antes HER2) positivos, 59% para ERBB2 positivo (RH negativo o RH positivo), 48% para triple negativo, 45% para RH positivo/ERBB2 positivo, 35% para luminal B, 18% para RH positivo/ERBB2 negativo y 13% para cáncer de mama luminal A. No se encontraron diferencias importantes en las tasas de RPC axilares por subtipo al analizar por separado los estudios de pacientes con y sin enfermedad clínicamente probada como positiva en los ganglios antes de la terapia sistémica neoadyuvante. Conclusiones y relevancia: El subtipo HR-negativo/ERBB2-positivo se asoció con la mayor tasa de pCR axilar. Estos datos pueden ayudar a estimar la respuesta al tratamiento axilar en el entorno neoadyuvante y, por tanto, a seleccionar pacientes para procedimientos axilares más o menos invasivos.

Abstract

Importance: An overview of rates of axillary pathologic complete response (pCR) for all breast cancer subtypes, both for patients with and without pathologically proven clinically node-positive disease, is lacking. Objective: To provide pooled data of all studies in the neoadjuvant setting on axillary pCR rates for different breast cancer subtypes in patients with initially clinically node-positive disease. Data sources: The electronic databases Embase and PubMed were used to conduct a systematic literature search on July 16, 2020. The references of the included studies were manually checked to identify other eligible studies. Study selection: Studies in the neoadjuvant therapy setting were identified regarding axillary pCR for different breast cancer subtypes in patients with initially clinically node-positive disease (ie, defined as node-positive before the initiation of neoadjuvant systemic therapy). Data extraction and synthesis: Two reviewers independently selected eligible studies according to the inclusion criteria and extracted all data. All discrepant results were resolved during a consensus meeting. To identify the different subtypes, the subtype definitions as reported by the included articles were used. The random-effects model was used to calculate the overall pooled estimate of axillary pCR for each breast cancer subtype. Main outcomes and measures: The main outcome of this study was the rate of axillary pCR and residual axillary lymph node disease after neoadjuvant systemic therapy for different breast cancer subtypes, differentiating studies with and without patients with pathologically proven clinically node-positive disease. Results: This pooled analysis included 33 unique studies with 57 531 unique patients and showed the following axillary pCR rates for each of the 7 reported subtypes in decreasing order: 60% for hormone receptor (HR)-negative/ERBB2 (formerly HER2)-positive, 59% for ERBB2-positive (HR-negative or HR-positive), 48% for triple-negative, 45% for HR-positive/ERBB2-positive, 35% for luminal B, 18% for HR-positive/ERBB2-negative, and 13% for luminal A breast cancer. No major differences were found in the axillary pCR rates per subtype by analyzing separately the studies of patients with and without pathologically proven clinically node-positive disease before neoadjuvant systemic therapy. Conclusions and relevance: The HR-negative/ERBB2-positive subtype was associated with the highest axillary pCR rate. These data may help estimate axillary treatment response in the neoadjuvant setting and thus select patients for more or less invasive axillary procedures.