Resumen

Resumen Introducción: La calidad asistencial en cáncer de mama es mayor si las pacientes son tratadas en un Centro de Mama con un equipo multidisciplinar dedicado y especializado. El control de calidad es una actividad esencial para asegurar la calidad asistencial, que ha de basarse en el seguimiento de indicadores de calidad específicos. Eusoma ha procedido a la actualización de los indicadores de Calidad 2017 para el cáncer de mama no metastásico en base a las nuevas modalidades de diagnóstico, tratamiento locorregional y sistémico. Métodos: Para proceder a la actualización, EUSOMA configuró un grupo de trabajo multidisciplinar de expertos en CB y representantes de pacientes. Se trata de un conjunto exhaustivo de IC para la atención temprana del cáncer de mama, que se clasifican como obligatorias, recomendadas u observacionales. Por primera vez se han incluido los resultados comunicados por las pacientes (PROM). Tal y como se utilizó en las QI de EUSOMA de 2017, los niveles de evidencia se basaron en la versión abreviada de la Agency for Healthcare Research and Quality de Estados Unidos. Resultados: Se trata de un conjunto de indicadores de calidad representativos para los diferentes pasos del camino del paciente en el ámbito no metastásico, que permiten a los Centros de Mama monitorizar su rendimiento con estándares de referencia, es decir, estándar mínimo y objetivo. Conclusiones: La monitorización de estos Indicadores de Calidad, dentro del centro de datos Eusoma permitirá tener una imagen del estado del arte a nivel de los Centros de Mama Europeos y el desarrollo de proyectos de investigación desafiantes.

Abstract

Abstract Introduction: Quality care in breast cancer is higher if patients are treated in a Breast Center with a dedicated and specialized multidisciplinary team. Quality control is an essential activity to ensure quality care, which has to be based on the monitoring of specific quality indicators. Eusoma has proceeded with the up-dating of the 2017 Quality indicators for non-metastatic breast cancer based on the new diagnostic, locoregional and systemic treatment modalities. Methods: To proceed with the updating, EUSOMA setup a multidisciplinary working group of BC experts and patients' representatives. It is a comprehensive set of QIs for early breast cancer care, which are classified as mandatory, recommended, or observational. For the first time patient reported outcomes (PROMs) have been included. As used in the 2017 EUSOMA QIs, evidence levels were based on the short version of the US Agency for Healthcare Research and Quality. Results: This is a set of quality indicators representative for the different steps of the patient pathway in non-metastatic setting, which allow Breast Centres to monitor their performance with referring standards, i.e minimum standard and target. Conclusions: Monitoring these Quality Indicators, within the Eusoma datacentre will allow to have a state of the art picture at European Breast Centres level and the development of challenging research projects.

Resumen

Resumen Introducción: Las lesiones mamarias de potencial maligno incierto (B3) incluyen hiperplasias ductales y lobulillares atípicas, carcinoma lobulillar in situ, atipias epiteliales planas, lesiones papilares, cicatrices radiales y lesiones fibroepiteliales, así como otras lesiones misceláneas poco frecuentes. Son difíciles de clasificar histológicamente, por lo que requieren una formación especializada y una aportación multidisciplinar. Pueden coexistir con un cáncer de mama (CM) in situ o invasivo y aumentar el riesgo de desarrollo posterior de un CM. El tratamiento debe centrarse en una clasificación y un manejo adecuados, evitando al mismo tiempo el sobretratamiento. El objetivo de estas directrices es proporcionar información actualizada sobre el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones B3, de acuerdo con la evidencia actualizada de la revisión de la literatura. Métodos: Estas guías proporcionan recomendaciones prácticas que pueden ser aplicadas en la práctica clínica que incluyen grado de recomendación y nivel de evidencia. Todas las secciones se redactaron de acuerdo con una revisión bibliográfica actualizada y se debatieron en una reunión de consenso. La valoración crítica por parte del comité de redacción de expertos se ciñó a los 23 ítems de la herramienta internacional Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation (AGREE). Resultados: Las recomendaciones para el tratamiento posterior tras el diagnóstico por biopsia con aguja gruesa (BAG) o biopsia asistida por vacío (BAV) de una lesión B3 descritas en esta guía varían en función de la presencia de atipia, el tamaño de la lesión, el tamaño de la muestra y las preferencias de la paciente. Tras la CNB o la VAB, la opción de escisión asistida por vacío o escisión quirúrgica debe ser evaluada por un equipo multidisciplinar y la toma de decisiones compartida con la paciente es crucial para personalizar el tratamiento posterior. La desescalada de la intervención quirúrgica para las lesiones mamarias B3 está en curso, y la inclusión de la escisión asistida por vacío (EAV) disminuirá la necesidad de intervención quirúrgica en posteriores abordajes. La comunicación con las pacientes puede ser diferente según el diagnóstico histológico, la presencia o ausencia de atipia, o el riesgo de actualización debido a imágenes discordantes. Se recomiendan recursos de información escrita para ayudar a las pacientes a comprender estas cuestiones junto con la comunicación verbal. Las intervenciones en el estilo de vida tienen un impacto significativo en la incidencia del CB, por lo que es necesario sugerir intervenciones en el estilo de vida a las mujeres con mayor riesgo de CB como resultado del diagnóstico de una lesión B3. Conclusiones: Estas directrices proporcionan una visión general del estado del arte del diagnóstico, manejo y pronóstico de las lesiones B3 en la práctica multidisciplinar moderna de la mama.

Abstract

Abstract Introduction: Breast lesions of uncertain malignant potential (B3) include atypical ductal and lobular hyperplasias, lobular carcinoma in situ, flat epithelial atypia, papillary lesions, radial scars and fibroepithelial lesions as well as other rare miscellaneous lesions. They are challenging to categorise histologically, requiring specialist training and multidisciplinary input. They may coexist with in situ or invasive breast cancer (BC) and increase the risk of subsequent BC development. Management should focus on adequate classification and management whilst avoiding overtreatment. The aim of these guidelines is to provide updated information regarding the diagnosis and management of B3 lesions, according to updated literature review evidence. Methods: These guidelines provide practical recommendations which can be applied in clinical practice which include recommendation grade and level of evidence. All sections were written according to an updated literature review and discussed at a consensus meeting. Critical appraisal by the expert writing committee adhered to the 23 items in the international Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation (AGREE) tool. Results: Recommendations for further management after core-needle biopsy (CNB) or vacuum-assisted biopsy (VAB) diagnosis of a B3 lesion reported in this guideline, vary depending on the presence of atypia, size of lesion, sampling size, and patient preferences. After CNB or VAB, the option of vacuum-assisted excision or surgical excision should be evaluated by a multidisciplinary team and shared decision-making with the patient is crucial for personalizing further treatment. De-escalation of surgical intervention for B3 breast lesions is ongoing, and the inclusion of vacuum-assisted excision (VAE) will decrease the need for surgical intervention in further approaches. Communication with patients may be different according to histological diagnosis, presence or absence of atypia, or risk of upgrade due to discordant imaging. Written information resources to help patients understand these issues alongside with verbal communication is recommended. Lifestyle interventions have a significant impact on BC incidence so lifestyle interventions need to be suggested to women at increased BC risk as a result of a diagnosis of a B3 lesion. Conclusions: These guidelines provide a state-of-the-art overview of the diagnosis, management and prognosis of B3 lesions in modern multidisciplinary breast practice.

Resumen

Resumen Antecedentes: La transición del estado del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) tras la quimioterapia neoadyuvante (NAC) en el cáncer de mama HER2-bajo no se ha evaluado en profundidad. Aquí se evaluó la transición HER2 entre los casos de cáncer de mama HER2-cero y HER2-bajo después de la NAC y su impacto en los resultados clínicos. Métodos: Se incluyeron 1288 pacientes con cáncer de mama HER2-bajo o cero que se sometieron a NAC y cirugía entre 2014 y 2018 y que tenían resultados emparejados del estado HER2 pre y posterapéutico. resultados: Entre las pacientes con HER2 cero antes de la NAC (n = 650), el 68% y el 29% tenían HER2 cero y HER2 bajo, respectivamente, después de la NAC. Entre las pacientes que eran HER2-bajo pre-NAC (n = 638), el 32% de las pacientes mostraron cambios HER2 (de bajo a cero), y el 59% de las pacientes tenían un estado HER2-bajo constante post-NAC. Las pacientes con HER2-bajo constante o con transiciones de HER2-bajo a cero tenían una mayor proporción de positividad de receptores hormonales (84% y 79%) que aquellas con cambios de HER2-cero a bajo (77%) o con HER2-cero constante (56%), respectivamente. El análisis de regresión logística multivariable reveló que las pacientes con positividad del receptor de estrógenos tenían una mayor probabilidad de adquirir una expresión HER2-baja que las que tenían negatividad del receptor de estrógenos (odds ratio 2,48). No se observaron diferencias significativas en cuanto a la supervivencia global o la supervivencia libre de enfermedad entre las pacientes con y sin cambios HER2 en función de su estado de receptores hormonales, excepto en el subconjunto HER2-bajo posterapéutico, con receptores hormonales negativos. Conclusiones: La heterogeneidad temporal de la expresión HER2-bajo se observa en un número sustancial de pacientes con cáncer de mama post-NAC. Los resultados clínicos no muestran asociaciones significativas, excepto en el subconjunto de HER2 bajo post-terapéutico, negatividad de receptores hormonales. Las implicaciones pronósticas de la transición HER2 en el cáncer de mama HER2-bajo requieren más investigación.

Abstract

Abstract Background: The transition of human epidermal growth factor receptor 2 (HER2) status after neoadjuvant chemotherapy (NAC) in HER2-low breast cancer has not been thoroughly evaluated. Here, we evaluated the HER2 transition among HER2-zero and HER2-low breast cancer cases post-NAC and its impact on clinical outcomes. Methods: We included 1288 patients with HER2-low or zero breast cancer who underwent NAC and surgery between 2014 and 2018 and had paired pre- and post-therapeutic HER2 status results. Results: Among patients who were HER2-zero pre-NAC (n = 650), 68% and 29% were HER2-zero and HER2-low, respectively, post-NAC. Among patients who were HER2-low pre-NAC (n = 638), 32% of patients showed HER2 changes (low to zero), and 59% of patients had a constant HER2-low status post-NAC. Patients with constant HER2-low or transitions from HER2-low to zero had a higher proportion of hormone receptor positivity (84% and 79%) than those with changes from HER2-zero to low (77%) or with constant HER2-zero (56%), respectively. Multivariable logistic regression analysis revealed that patients with oestrogen receptor positivity had a higher probability of gaining HER2-low expression than those with oestrogen receptor negativity (odds ratio 2.48). No significant differences were observed in terms of overall survival or disease-free survival between patients with and without HER2-changes according to their hormone receptor status, except in the post-therapeutic HER2-low, hormone receptor-negativity subset. Conclusion: Temporal heterogeneity of HER2-low expression is observed in substantial numbers of post-NAC breast cancer patients. Clinical outcomes show no significant associations, except in the post-therapeutic HER2-low, hormone receptor negativity subset. The prognostic implications of HER2 transition in HER2-low breast cancer require further investigation.

Resumen

Resumen Antecedentes: El carcinoma ductal in situ (CDIS) puede evolucionar a cáncer de mama invasivo (CMI), pero la mayoría de las lesiones de CDIS permanecen indolentes. Sin embargo, las directrices recomiendan la cirugía, a menudo complementada con radioterapia. Esto implica un tratamiento excesivo del CDIS indolente. El ensayo no aleatorizado LORD sobre la preferencia de las pacientes prueba si la vigilancia activa (VA) para el CDIS de bajo riesgo es segura, dando a las mujeres con CDIS de bajo riesgo la posibilidad de elegir entre VA y tratamiento convencional (TC). Aquí, nuestro objetivo es describir cómo se distribuyen las participantes entre ambos brazos del ensayo, identificar los motivos de su preferencia y evaluar los factores asociados con su elección. Métodos: Los datos se extrajeron de los cuestionarios iniciales. Se utilizaron estadísticas descriptivas para evaluar la distribución y las características de los participantes; análisis temáticos para extraer las razones autodeclaradas de la elección del brazo del ensayo, y análisis de regresión logística multivariable para investigar las asociaciones entre las características de los pacientes y el brazo del ensayo elegido. Resultados: De las 377 mujeres incluidas, el 76% optó por la AS y el 24% por la TC. Las razones más citadas para la AS fueron "el tratamiento (todavía) no es necesario" (59%) y la confianza en el plan de AS (39%). Las razones para la TC fueron la preocupación por el cáncer (51%) y la seguridad percibida (29%). Las mujeres que optaron por la AS tenían con más frecuencia niveles educativos más bajos (OR 0,45; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,22-0,93) y refirieron con más frecuencia haber experimentado la toma de decisiones compartida (OR 2,71; IC del 95%, 1,37-5,37) que las mujeres que eligieron la TC.

Abstract

Abstract Background: Ductal carcinoma in situ (DCIS) can progress to invasive breast cancer (IBC), but most DCIS lesions remain indolent. However, guidelines recommend surgery, often supplemented by radiotherapy. This implies overtreatment of indolent DCIS. The non-randomised patient preference LORD-trial tests whether active surveillance (AS) for low-risk DCIS is safe, by giving women with low-risk DCIS a choice between AS and conventional treatment (CT). Here, we aim to describe how participants are distributed among both trial arms, identify their motives for their preference, and assess factors associated with their choice. Methods: Data were extracted from baseline questionnaires. Descriptive statistics were used to assess the distribution and characteristics of participants; thematic analyses to extract self-reported reasons for the choice of trial arm, and multivariable logistic regression analyses to investigate associations between patient characteristics and chosen trial arm. Results: Of 377 women included, 76% chose AS and 24% CT. Most frequently cited reasons for AS were "treatment is not (yet) necessary" (59%) and trust in the AS-plan (39%). Reasons for CT were cancer worry (51%) and perceived certainty (29%). Women opting for AS more often had lower educational levels (OR 0.45; 95% confidence interval [CI], 0.22-0.93) and more often reported experiencing shared decision making (OR 2.71; 95% CI, 1.37-5.37) than women choosing CT. Conclusion: The LORD-trial is the first to offer women with low-risk DCIS a choice between CT and AS. Most women opted for AS and reported high levels of trust in the safety of AS. Their preferences highlight the necessity to establish the safety of AS for low-risk DCIS.

Abstract

Abstract Background: Intraoperative ultrasound (IOUS) guided conservative surgery has been shown to reduce rates of positive margins in breast cancer. The aim of the study is to evaluate the feasibility of using IOUS to assess superficial/anterior margins in nipple and skin sparing mastectomy (NSM/SSM) and its impact on reducing rates of positive margins. Methods: This prospective study includes all breast cancer patients who had an indication for NSM/SSM at our Institution. Superficial margin width was measured by IOUS before surgery and the area marked on the skin. Same measurement was performed afterwards in the mastectomy specimen. Any superficial margin < 5 mm was re-excised intraoperatively following the mark on the skin. Results: Fifty-nine patients were included, 47 patients (79.7%) underwent NSM, and 12 patients (20.3%) a SSM. Of the 59 patients, 23 (38.98%) had margins ≥5 mm and 36 patients (61.02%) had margins of ≤5 mm. Of the 36 patients with superficial margins ≤5 mm, 20 had margins <2 mm, and 6 of them had intraoperative involved superficial margins in final pathology. However, after IOUS-guided re-excision, final pathology showed no involved margins. A 2 mm margin was set as the cut-off point for performing an intraoperative re-excision. IOUS guided re-excisions for intraoperative margins ≤2 mm significantly reduced the risk of close/positive margins in final pathology, p < 0.0001. Conclusion: The results showed that IOUS margin evaluation significantly reduced the rate of superficial positive margins in NSM/SSM. It is feasible and effective and may avoid challenging reoperations and/or additional radiation therapy for positive margins.

Resumen

La biopsia del ganglio centinela (BGC) es el método de referencia para la estadificación de los ganglios axilares de las pacientes con cáncer de mama (CM) temprano. Pero puede ser cuestionada, ya que la cirugía para examinar los ganglios axilares no se realiza con intención curativa. Objetivo: Determinar si la omisión de la cirugía axilar no es inferior a la SLNB en pacientes con CB temprano y un resultado negativo en la ecografía preoperatoria de los ganglios linfáticos axilares. Diseño, contexto y participantes: El ensayo SOUND (Sentinel Node vs Observation After Axillary Ultra-Sound) fue un ensayo clínico aleatorizado prospectivo de fase 3 de no inferioridad realizado en Italia, Suiza, España y Chile. Un total de 1463 mujeres de cualquier edad con CB de hasta 2 cm y un resultado negativo en la ecografía axilar preoperatoria fueron inscriptas y aleatorizadas entre el 6 de febrero de 2012 y el 30 de junio de 2017. De ellas, 1405 se incluyeron en el análisis por intención de tratar. Los datos se analizaron entre el 10 de octubre de 2022 y el 13 de enero de 2023. Los pacientes fueron aleatorizados en una proporción 1:1 para recibir SLNB (grupo SLNB) o sin cirugía axilar (grupo sin cirugía axilar). Resultados y medidas principales: El criterio de valoración principal del estudio fue la supervivencia libre de enfermedad a distancia (SLE) a los 5 años, analizada por intención de tratar. Los criterios secundarios de valoración fueron la incidencia acumulada de recidivas a distancia, la incidencia acumulada de recidivas axilares, la SSE, la supervivencia global (SG) y las recomendaciones de tratamiento adyuvante. esultados: De las 1405 mujeres (mediana [IQR] de edad, 60 [52-68] años) incluidas en el análisis por intención de tratar, 708 fueron asignadas aleatoriamente al grupo de BGLC y 697 al grupo sin cirugía axilar. En general, la mediana (IQR) del tamaño tumoral fue de 1,1 (0,8-1,5) cm, y 1.234 pacientes (87,8%) tenían un cáncer de mama no no-no-verexpresante con receptores de estrógeno positivos ERBB2 (antes HER2 o HER2/neu). En el grupo SLNB, 97 pacientes (13,7%) tenían ganglios axilares positivos. La mediana (IQR) de seguimiento para la evaluación de la enfermedad fue de 5,7 (5,0-6,8) años en el grupo SLNB y de 5,7 (5,0-6,6) años en el grupo sin cirugía axilar. La DDFS a distancia a cinco años fue del 97,7% en el grupo de BGLC y del 98,0% en el grupo sin cirugía axilar (log-rank P = 0,67; cociente de riesgos instantáneos, 0,84; IC del 90%, 0,45-1,54; no inferioridad P = 0,02). Se observó un total de 12 (1,7%) recaídas locorregionales, 13 (1,8%) metástasis a distancia y 21 (3,0%) muertes en el grupo de BGLC, y 11 (1,6%) recaídas locorregionales, 14 (2,0%) metástasis a distancia y 18 (2,6%) muertes en el grupo sin cirugía axilar. Conclusiones y relevancia: En este ensayo clínico aleatorizado, la omisión de la cirugía axilar no fue inferior a la SLNB en pacientes con CB temprano y un resultado negativo en la ecografía de los ganglios linfáticos axilares. Estos resultados sugieren que las pacientes con estas características pueden ahorrarse con seguridad cualquier cirugía axilar siempre que no sea condicionado el tratamiento sistémico adyuvante.

Abstract

The sentinel lymph node biopsy (SLNB) is the standard of care for axillary node staging of patients with early breast cancer (BC). But it can be questioned since surgery for examination of axillary nodes is not performed with curative intent. Objective: To determine whether the omission of axillary surgery is noninferior to SLNB in patients with small BC and a negative result on preoperative axillary lymph node ultrasonography. Design, setting, and participants: The SOUND (Sentinel Node vs Observation After Axillary Ultra-Sound) trial was a prospective noninferiority phase 3 randomized clinical trial conducted in Italy, Switzerland, Spain, and Chile. A total of 1463 women of any age with BC up to 2 cm and a negative preoperative axillary ultrasonography result were enrolled and randomized between February 6, 2012, and June 30, 2017. Of those, 1405 were included in the intention-to-treat analysis. Data were analyzed from October 10, 2022, to January 13, 2023. The patients were randomized on a 1:1 ratio to receive SLNB (SLNB group) or no axillary surgery (no axillary surgery group). Main outcomes and measures: The primary end point of the study was distant disease-free survival (DDFS) at 5 years, analyzed as intention to treat. Secondary end points were the cumulative incidence of distant recurrences, the cumulative incidence of axillary recurrences, DFS, overall survival (OS), and the adjuvant treatment recommendations. Results: Among 1405 women (median [IQR] age, 60 [52-68] years) included in the intention-to-treat analysis, 708 were randomized to the SLNB group, and 697 were randomized to the no axillary surgery group. Overall, the median (IQR) tumor size was 1.1 (0.8-1.5) cm, and 1234 patients (87.8%) had estrogen receptor-positive ERBB2 (formerly HER2 or HER2/neu), nonoverexpressing BC. In the SLNB group, 97 patients (13.7%) had positive axillary nodes. The median (IQR) follow-up for disease assessment was 5.7 (5.0-6.8) years in the SLNB group and 5.7 (5.0-6.6) years in the no axillary surgery group. Five-year distant DDFS was 97.7% in the SLNB group and 98.0% in the no axillary surgery group (log-rank P = .67; hazard ratio, 0.84; 90% CI, 0.45-1.54; noninferiority P = .02). A total of 12 (1.7%) locoregional relapses, 13 (1.8%) distant metastases, and 21 (3.0%) deaths were observed in the SLNB group, and 11 (1.6%) locoregional relapses, 14 (2.0%) distant metastases, and 18 (2.6%) deaths were observed in the no axillary surgery group. Conclusions and relevance: In this randomized clinical trial, omission of axillary surgery was noninferior to SLNB in patients with small BC and a negative result on ultrasonography of the axillary lymph nodes. These results suggest that patients with these features can be safely spared any axillary surgery whenever the lack of pathological information does not affect the postoperative treatment plan.

Resumen

Importancia: Las mujeres jóvenes con cáncer de mama que presentan variantes patogénicas germinales en BRCA1 o BRCA2 se enfrentan a retos únicos en relación con la fertilidad. Los estudios previos que demostraban la viabilidad y la seguridad del embarazo en supervivientes de cáncer de mama incluían datos limitados relativos a las portadoras de BRCA. Objetivo: Investigar la incidencia acumulada de embarazo y la supervivencia libre de enfermedad en mujeres jóvenes portadoras de BRCA. Diseño, contexto y participantes: Estudio de cohortes internacional, multicéntrico, hospitalario y retrospectivo realizado en 78 centros participantes de todo el mundo. El estudio incluyó participantes femeninas diagnosticadas con cáncer de mama invasivo a la edad de 40 años o menos entre enero de 2000 y diciembre de 2020 portadoras de variantes patogénicas de la línea germinal en BRCA1 y/o BRCA2. El último parto fue el 7 de octubre de 2022; el último seguimiento fue el 20 de febrero de 2023. Los criterios de valoración primarios fueron la incidencia acumulada de embarazo tras cáncer de mama y la supervivencia libre de enfermedad. Los criterios de valoración secundarios fueron la supervivencia específica del cáncer de mama, la supervivencia global, el embarazo y los resultados fetales y obstétricos. Resultados: De 4732 portadoras de BRCA incluídas, 659 tuvieron al menos 1 embarazo tras cáncer de mama y 4073 no. La mediana de edad en el momento del diagnóstico en la cohorte global fue de 35 años (IQR, 31-38 años). La incidencia acumulada de embarazos a los 10 años fue del 22% (IC 95%, 21%-24%), con una mediana de tiempo desde el diagnóstico de cáncer de mama hasta la concepción de 3,5 años (IQR, 2,2-5,3 años). Entre las 659 pacientes que tuvieron un embarazo, 45 (6,9%) y 63 (9,7%) tuvieron un aborto inducido o un aborto espontáneo, respectivamente. De las 517 pacientes (79,7%) con un embarazo completado, 406 (91,0%) dieron a luz a término (≥37 semanas) y 54 (10,4%) tuvieron gemelos. Entre los 470 recién nacidos con información conocida sobre complicaciones del embarazo, 4 (0,9%) tenían anomalías congénitas documentadas. La mediana de seguimiento fue de 7,8 años (IQR, 4,5-12,6 años). No se observaron diferencias significativas en la supervivencia libre de enfermedad entre las pacientes con o sin embarazo tras un cáncer de mama (cociente de riesgos instantáneos ajustado, 0,99; IC 95%, 0,81-1,20). Las pacientes que tuvieron un embarazo presentaron una supervivencia específica del cáncer de mama y una supervivencia global significativamente mejores. Conclusiones y relevancia: En este estudio global, 1 de cada 5 jóvenes portadoras de BRCA concibió en los 10 años siguientes al diagnóstico de cáncer de mama. El embarazo tras un cáncer de mama en portadoras de BRCA no se asoció a una menor supervivencia libre de enfermedad.

Abstract

Importance: Young women with breast cancer who have germline pathogenic variants in BRCA1 or BRCA2 face unique challenges regarding fertility. Previous studies demonstrating the feasibility and safety of pregnancy in breast cancer survivors included limited data regarding BRCA carriers. Objective: To investigate cumulative incidence of pregnancy and disease-free survival in young women who are BRCA carriers. Design, setting, and participants: International, multicenter, hospital-based, retrospective cohort study conducted at 78 participating centers worldwide. The study included female participants diagnosed with invasive breast cancer at age 40 years or younger between January 2000 and December 2020 carrying germline pathogenic variants in BRCA1 and/or BRCA2. Last delivery was October 7, 2022; last follow-up was February 20, 2023. Primary end points were cumulative incidence of pregnancy after breast cancer and disease-free survival. Secondary end points were breast cancer-specific survival, overall survival, pregnancy, and fetal and obstetric outcomes. Results: Of 4732 BRCA carriers included, 659 had at least 1 pregnancy after breast cancer and 4073 did not. Median age at diagnosis in the overall cohort was 35 years (IQR, 31-38 years). Cumulative incidence of pregnancy at 10 years was 22% (95% CI, 21%-24%), with a median time from breast cancer diagnosis to conception of 3.5 years (IQR, 2.2-5.3 years). Among the 659 patients who had a pregnancy, 45 (6.9%) and 63 (9.7%) had an induced abortion or a miscarriage, respectively. Of the 517 patients (79.7%) with a completed pregnancy, 406 (91.0%) delivered at term (≥37 weeks) and 54 (10.4%) had twins. Among the 470 infants born with known information on pregnancy complications, 4 (0.9%) had documented congenital anomalies. Median follow-up was 7.8 years (IQR, 4.5-12.6 years). No significant difference in disease-free survival was observed between patients with or without a pregnancy after breast cancer (adjusted hazard ratio, 0.99; 95% CI, 0.81-1.20). Patients who had a pregnancy had significantly better breast cancer-specific survival and overall survival. Conclusions and relevance: In this global study, 1 in 5 young BRCA carriers conceived within 10 years after breast cancer diagnosis. Pregnancy following breast cancer in BRCA carriers was not associated with decreased disease-free survival.

Resumen

Los estudios clínicos confirman que la obesidad es un factor de riesgo de recurrencia del cáncer de mama con receptores hormonales HR + en mujeres postmenopáusicas. Las pruebas sugieren que las mujeres con obesidad no obtienen una protección similar de los inhibidores de la aromatasa que las mujeres con un peso saludable. Además, la obesidad puede afectar a la respuesta al tratamiento del cáncer, ya que la obesidad altera el metabolismo y la distribución de los fármacos, afectando potencialmente a la eficacia de, por ejemplo, la terapia endocrina. Objetivo: Examinar las asociaciones del índice de masa corporal (IMC) con la recurrencia. Diseño, contexto y participantes: El estudio de cohortes se realizó utilizando datos del Grupo Danés de Cáncer de Mama e inscribió a mujeres postmenopáusicas diagnosticadas con cáncer de mama en estadio I a III HR+ desde 1998 hasta 2016. El análisis de los datos se realizó entre noviembre de 2022 y abril de 2023. Exposiciones: El IMC se clasificó como (1) peso saludable (18,5-24,9), (2) sobrepeso (25,0-29,9), (3) obesidad (30,0-34,9) y (4) obesidad grave (≥35,0) utilizando las directrices de la Organización Mundial de la Salud. El peso saludable se consideró el grupo de referencia en los análisis estadísticos. Resultados y medidas principales: El seguimiento comenzó 6 meses después de la cirugía de cáncer de mama y continuó hasta el primer evento de recurrencia, cáncer de mama contralateral, nueva neoplasia maligna primaria, muerte, emigración, final del seguimiento clínico a los 10 años o el 25 de septiembre de 2018. Se utilizó la regresión de Cox para estimar los cocientes de riesgos brutos y ajustados con IC del 95%, ajustando por características de la paciente, el tumor y el tratamiento. Resultados: Se incluyeron 13 230 pacientes (mediana [IQR] de edad al diagnóstico, 64,4 [58,6-70,2] años) con información sobre el IMC. Hubo 1587 recurrencias con una mediana (IQR) de seguimiento potencial estimado de 6,2 (3,6-8,5) años. Los análisis multivariables revelaron mayores riesgos de recurrencia asociados a la obesidad (cociente de riesgos ajustado, 1,18 [IC 95%, 1,01-1,37]) y a la obesidad grave (cociente de riesgos ajustado, 1,32 [IC 95%, 1,08-1,62]) frente a los pacientes con peso saludable. Los pacientes con sobrepeso presentaron un riesgo mayor, pero los resultados no fueron estadísticamente significativos (cociente de riesgos ajustado, 1,10 [IC 95%, 0,97-1,24]). Conclusiones y relevancia: En este estudio, la obesidad se asoció con un mayor riesgo de recurrencia del cáncer de mama entre las pacientes postmenopáusicas con cáncer de mama en estadio inicial HR+ tratadas con inhibidores de la aromatasa. Los médicos deben ser conscientes de la importancia de la obesidad en los resultados del cáncer de mama para garantizar un beneficio óptimo del tratamiento en todas las pacientes.

Abstract

Clinical studies confirm that obesity is a risk factor for recurrence in postmenopausal women with hormone receptor-positive (HR+) breast cancer. Evidence suggests that women with obesity do not obtain similar protection from aromatase inhibitors as women with healthy weight. Furthermore, obesity can affect the response to cancer treatment, as obesity alters drug metabolism and distribution, potentially affecting the efficacy of, for example, endocrine therapy. Objective: To examine the associations of body mass index (BMI) with recurrence. Design, setting, and participants: The cohort study was conducted using data from the Danish Breast Cancer Group and enrolled postmenopausal women diagnosed with stage I to III HR+ breast cancer from 1998 through 2016. Data analysis was conducted from November 2022 to April 2023. Exposures: BMI was classified as (1) healthy weight (18.5-24.9), (2) overweight (25.0-29.9), (3) obesity (30.0-34.9), and (4) severe obesity (≥35.0) using the World Health Organization guidelines. Healthy weight was considered the reference group in statistical analyses. Main outcomes and measures: Follow-up began 6 months after breast cancer surgery and continued until the first event of recurrence, contralateral breast cancer, new primary malignant neoplasm, death, emigration, end of clinical follow-up at 10 years, or September 25, 2018. Cox regression was used to estimate crude and adjusted hazard ratios with 95% CIs, adjusting for patient, tumor, and treatment characteristics. Results: A total of 13 230 patients (median [IQR] age at diagnosis, 64.4 [58.6-70.2] years) with information on BMI were enrolled. There were 1587 recurrences with a median (IQR) potential estimated follow-up of 6.2 (3.6-8.5) years. Multivariable analyses revealed increased recurrence hazards associated with obesity (adjusted hazard ratio, 1.18 [95% CI, 1.01-1.37]) and severe obesity (adjusted hazard ratio, 1.32 [95% CI, 1.08-1.62]) vs patients with healthy weight. Patients with overweight had a greater risk, but the results were not statistically significant (adjusted hazard ratio, 1.10 [95% CI, 0.97-1.24]). Conclusions and relevance: In this study, obesity was associated with an increased risk of breast cancer recurrence among postmenopausal patients with HR+ early-stage breast cancer treated with aromatase inhibitors. Physicians should be aware of the significance of obesity on breast cancer outcomes to secure optimal treatment benefit in all patients.

Resumen

El ensayo B-42 del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project evaluó la terapia extendida con letrozol (TLE) en pacientes postmenopáusicas con cáncer de mama libres de enfermedad tras 5 años de terapia basada en inhibidores de la aromatasa (IA). Los resultados a siete años demostraron una tendencia no estadísticamente significativa en la supervivencia libre de enfermedad (SLE) a favor del TLE. Presentamos los resultados a 10 años. Métodos: En este ensayo doble ciego de fase III, las pacientes con cáncer de mama positivo para receptores hormonales en estadio I-IIIA, libres de enfermedad tras 5 años de un IA o tamoxifeno seguido de un IA, fueron asignadas aleatoriamente a 5 años de letrozol o placebo. El criterio de valoración primario fue la SLE, definida como el tiempo transcurrido desde la asignación aleatoria hasta la recidiva del cáncer de mama, una segunda neoplasia maligna primaria o la muerte. Todas las pruebas estadísticas son de dos caras. Resultados: Entre septiembre de 2006 y enero de 2010, se asignaron aleatoriamente 3966 pacientes (letrozol: 1983; placebo: 1983). La mediana del tiempo de seguimiento de las 3923 pacientes incluidas en los análisis de eficacia fue de 10,3 años. Hubo una mejora estadísticamente significativa de la SLE a favor de letrozol en comparación con placebo (cociente de riesgos [CRI] = 0,85; intervalo de confianza [IC] del 95% = 0,74 a 0,96; p = 0,01; SLE a 10 años: placebo = 72,6 %; letrozol = 75,9 %; diferencia absoluta = 3,3 %). No hubo diferencias en el efecto del letrozol sobre la supervivencia global (CRI = 0,97; IC del 95%: 0,82 a 1,15; p = 0,74). El letrozol redujo de forma estadísticamente significativa los eventos de intervalo libre de cáncer de mama (CRI = 0,75; IC 95 % = 0,62 a 0,91; P = 0,003; diferencia absoluta en la incidencia acumulada = 2,7 %) y las recurrencias a distancia (CRI = 0,72; IC 95 % = 0,55 a 0,92; P = 0,01; diferencia absoluta = 1,8%). Las tasas de fracturas osteoporóticas y eventos trombóticos arteriales no difirieron entre los grupos de tratamiento. Conclusiones: El efecto beneficioso del TLE sobre la SLE persistió a los 10 años. El letrozol también mejoró el intervalo libre de cáncer de mama y las recurrencias a distancia aunque sin mejorar la supervivencia global. Es necesaria una evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios potenciales para seleccionar a las candidatas apropiadas para el TLE.

Abstract

The National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-42 trial evaluated extended letrozole therapy (ELT) in postmenopausal breast cancer patients who were disease free after 5 years of aromatase inhibitor (AI)-based therapy. Seven-year results demonstrated a nonstatistically significant trend in disease-free survival (DFS) in favor of ELT. We present 10-year outcome results. Methods: In this double-blind, phase III trial, patients with stage I-IIIA hormone receptor-positive breast cancer, disease free after 5 years of an AI or tamoxifen followed by an AI, were randomly assigned to 5 years of letrozole or placebo. Primary endpoint was DFS, defined as time from random assignment to breast cancer recurrence, second primary malignancy, or death. All statistical tests are 2-sided. Results: Between September 2006 and January 2010, 3966 patients were randomly assigned (letrozole: 1983; placebo: 1983). Median follow-up time for 3923 patients included in efficacy analyses was 10.3 years. There was statistically significant improvement in DFS in favor of letrozole compared with placebo (hazard ratio [HR] = 0.85, 95% confidence interval [CI] = 0.74 to 0.96; P = .01; 10-year DFS: placebo = 72.6%, letrozole = 75.9%, absolute difference = 3.3%). There was no difference in the effect of letrozole on overall survival (HR = 0.97, 95% CI = 0.82 to 1.15; P = .74). Letrozole statistically significantly reduced breast cancer-free interval events (HR = 0.75, 95% CI = 0.62 to 0.91; P = .003; absolute difference in cumulative incidence = 2.7%) and distant recurrences (HR = 0.72, 95% CI = 0.55 to 0.92; P = .01; absolute difference = 1.8%). The rates of osteoporotic fractures and arterial thrombotic events did not differ between treatment groups. Conclusions: The beneficial effect of ELT on DFS persisted at 10 years. Letrozole also improved breast cancer-free interval and distant recurrences without improving overall survival. Careful assessment of potential risks and benefits is necessary for selecting appropriate candidates for ELT.