Resumen

Antecedentes Los avances en los sistemas de inteligencia artificial (IA) para asistir a los radiólogos en la lectura de mamografías podrían mejorar la eficiencia del cribado del cáncer de mama. Propósito Investigar si un sistema de IA podría detectar mamografías normales, de riesgo moderado y sospechosas en una muestra de cribado para reducir de forma segura la carga de trabajo del radiólogo y evaluar a través de las densidades del Sistema de Informes y Datos de Imágenes Mamarias (BI-RADS). Materiales y métodos Este estudio de simulación retrospectiva analizó los datos de exámenes mamográficos recogidos consecutivamente desde enero de 2014 hasta diciembre de 2015 en el programa de cribado de cáncer de mama de la región de la capital danesa. Todas las mamografías se puntuaron de 0 a 10, representando el riesgo de malignidad, utilizando una herramienta de IA. Durante la simulación, los mamogramas normales (puntuación < 5) se excluirían de la lectura del radiólogo y los mamogramas sospechosos (puntuación > umbral de retirada [RT]) se retirarían. Dos radiólogos leían las mamografías restantes. El RT se ajustó utilizando otra cohorte independiente (de la misma institución) mediante el emparejamiento con la sensibilidad del radiólogo. Este protocolo se aplicó además a cada densidad BI-RADS. Los resultados del cribado se midieron mediante la sensibilidad, la especificidad, la carga de trabajo y la tasa de falsos positivos. Se comprobó la sensibilidad del cribado basado en IA en comparación con el cribado radiológico mediante la prueba de Farrington-Manning. Las especificidades se compararon mediante la prueba de McNemar. Resultados La muestra del estudio comprendía 114 421 cribados de cáncer de mama en 114 421 mujeres, con el resultado de 791 cánceres detectados en el cribado, 327 en el intervalo y 1473 a largo plazo, y 2107 falsos positivos en el cribado. La edad media de las mujeres era de 59 años ± 6 (DE). La sensibilidad del cribado basado en IA fue del 69,7% (779 de 1118; IC del 95%: 66,9, 72,4) y no fue inferior (P = 0,02) a la sensibilidad del cribado radiológico del 70,8% (791 de 1118; IC del 95%: 68,0, 73,5). La especificidad del cribado basado en la IA fue del 98,6% (111 725 de 113 303; IC del 95%: 98,5, 98,7), que fue superior (P < 0,001) a la especificidad del radiólogo del 98,1% (111 196 de 113 303; IC del 95%: 98,1, 98,2). La carga de trabajo del radiólogo se redujo en un 62,6% (71 585 de 114 421), y se evitó el 25,1% (529 de 2107) de los cribados falsos positivos. Los resultados del cribado fueron consistentes en todas las densidades BI-RADS, aunque no significativamente en cuanto a la sensibilidad. Conclusión El cribado basado en inteligencia artificial (IA) podría detectar mamografías normales, de riesgo moderado y sospechosas en un programa de cribado de cáncer de mama, lo que podría reducir la carga de trabajo del radiólogo. El cribado basado en IA funcionó de forma consistente en todas las densidades mamarias.

Abstract

Background Developments in artificial intelligence (AI) systems to assist radiologists in reading mammograms could improve breast cancer screening efficiency. Purpose To investigate whether an AI system could detect normal, moderate-risk, and suspicious mammograms in a screening sample to safely reduce radiologist workload and evaluate across Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) densities. Materials and Methods This retrospective simulation study analyzed mammographic examination data consecutively collected from January 2014 to December 2015 in the Danish Capital Region breast cancer screening program. All mammograms were scored from 0 to 10, representing the risk of malignancy, using an AI tool. During simulation, normal mammograms (score < 5) would be excluded from radiologist reading and suspicious mammograms (score > recall threshold [RT]) would be recalled. Two radiologists read the remaining mammograms. The RT was fitted using another independent cohort (same institution) by matching to the radiologist sensitivity. This protocol was further applied to each BI-RADS density. Screening outcomes were measured using the sensitivity, specificity, workload, and false-positive rate. The AI-based screening was tested for noninferiority sensitivity compared with radiologist screening using the Farrington-Manning test. Specificities were compared using the McNemar test. Results The study sample comprised 114 421 screenings for breast cancer in 114 421 women, resulting in 791 screen-detected, 327 interval, and 1473 long-term cancers and 2107 false-positive screenings. The mean age of the women was 59 years ± 6 (SD). The AI-based screening sensitivity was 69.7% (779 of 1118; 95% CI: 66.9, 72.4) and was noninferior (P = .02) to the radiologist screening sensitivity of 70.8% (791 of 1118; 95% CI: 68.0, 73.5). The AI-based screening specificity was 98.6% (111 725 of 113 303; 95% CI: 98.5, 98.7), which was higher (P < .001) than the radiologist specificity of 98.1% (111 196 of 113 303; 95% CI: 98.1, 98.2). The radiologist workload was reduced by 62.6% (71 585 of 114 421), and 25.1% (529 of 2107) of false-positive screenings were avoided. Screening results were consistent across BI-RADS densities, although not significantly so for sensitivity. Conclusion Artificial intelligence (AI)-based screening could detect normal, moderate-risk, and suspicious mammograms in a breast cancer screening program, which may reduce the radiologist workload. AI-based screening performed consistently across breast densities.

Resumen

Antecedentes Se conoce poco sobre los hallazgos en imagen asociados a la supervivencia en pacientes con cáncer de mama luminal tratadas con quimioterapia neoadyuvante (NAC). Propósito Determinar la relación entre las imágenes (RM, US y mamografía) y las variables clínico-patológicas para predecir la supervivencia libre de metástasis a distancia (SLM) y la supervivencia global (SG) en pacientes con cáncer de mama luminal tratadas con NAC. Materiales y métodos En este estudio retrospectivo, se identificaron mujeres consecutivas con cáncer de mama luminal que se sometieron a NAC seguido de cirugía a partir de los registros de cáncer de mama de dos hospitales. Las mujeres de un hospital entre enero de 2003 y julio de 2015 se clasificaron en la cohorte de desarrollo, y las mujeres del otro hospital entre enero de 2007 y julio de 2015 se clasificaron en la cohorte de validación. Se revisaron las resonancias magnéticas, las ecografías y las mamografías antes y después de la NAC (en adelante, denominadas pre y post NAC, respectivamente) y los datos clínico-patológicos. El edema peritumoral se definió como la intensidad de señal alta similar al agua que rodea al tumor en las exploraciones de RM ponderadas en T2. El modelo de predicción se desarrolló en la cohorte de desarrollo utilizando la regresión de Cox y luego se probó en la cohorte de validación. Resultados La cohorte de desarrollo consistió en 318 mujeres (68 metástasis a distancia, 54 muertes) y la cohorte de validación consistió en 165 mujeres (37 metástasis a distancia, 14 muertes) (edad media, 46 años en ambas cohortes). El edema peritumoral post-NAC, la edad menor de 40 años, el N2 o N3 clínico y la invasión linfovascular se asociaron con una peor SLM (todos, P < 0,05). Las microcalcificaciones mamográficas previas a la NAC, el edema peritumoral posterior a la NAC, la edad mayor de 60 años y el T3 o T4 clínico se asociaron a una peor SG (todos, P < 0,05). El modelo de predicción mostró una buena capacidad de discriminación (índice C, 0,67-0,75 para la SLM y 0,70-0,77 para la SG) y estratificó el pronóstico en grupos de bajo y alto riesgo (tasas de SLM a 10 años, 79% vs 21%, respectivamente; y tasas de SG a 10 años, 95%-96% vs 63%-67%, respectivamente) en la cohorte de validación. Conclusión Se identificaron las características de la RM y las variables clínico-patológicas que se asociaron a una mayor supervivencia de las pacientes con cáncer de mama luminal tratadas con quimioterapia neoadyuvante.

Abstract

Background Little is known regarding findings at imaging associated with survival in patients with luminal breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy (NAC). Purpose To determine the relationship between imaging (MRI, US, and mammography) and clinical-pathologic variables in predicting distant metastasis-free survival (DMFS) and overall survival (OS) in patients with luminal breast cancer treated with NAC. Materials and Methods In this retrospective study, consecutive women with luminal breast cancer who underwent NAC followed by surgery were identified from the breast cancer registries of two hospitals. Women from one hospital between January 2003 and July 2015 were classified into the development cohort, and women from the other hospital between January 2007 and July 2015 were classified into the validation cohort. MRI scans, US scans, and mammograms before and after NAC (hereafter, referred to as pre- and post-NAC, respectively) and clinical-pathologic data were reviewed. Peritumoral edema was defined as the water-like high signal intensity surrounding the tumor on T2-weighted MRI scans. The prediction model was developed in the development cohort by using Cox regression and then tested in the validation cohort. Results The development cohort consisted of 318 women (68 distant metastases, 54 deaths) and the validation cohort consisted of 165 women (37 distant metastases, 14 deaths) (median age, 46 years in both cohorts). Post-NAC MRI peritumoral edema, age younger than 40 years, clinical N2 or N3, and lymphovascular invasion were associated with worse DMFS (all, P < .05). Pre-NAC mammographic microcalcifications, post-NAC MRI peritumoral edema, age older than 60 years, and clinical T3 or T4 were associated with worse OS (all, P < .05). The prediction model showed good discrimination ability (C index, 0.67-0.75 for DMFS and 0.70-0.77 for OS) and stratified prognosis into low-risk and high-risk groups (10-year DMFS rates, 79% vs 21%, respectively; and 10-year OS rates, 95%-96% vs 63%-67%, respectively) in the validation cohort. Conclusion MRI features and clinical-pathologic variables were identified that were associated with prolonged survival of patients with luminal breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy

Resumen

Antecedentes: En un análisis provisional de este ensayo de fase 3, la adición de pembrolizumab a la quimioterapia dio lugar a una mayor supervivencia libre de progresión que la quimioterapia sola entre las pacientes con cáncer de mama triple negativo avanzado cuyos tumores expresaban el ligando de muerte programada 1 (PD-L1) con una puntuación positiva combinada (CPS; el número de células tumorales, linfocitos y macrófagos que muestran PD-L1, dividido por el número total de células tumorales viables, multiplicado por 100) de 10 o más. No se han comunicado los resultados del análisis final de la supervivencia global. Métodos: Se asignaron aleatoriamente pacientes con cáncer de mama triple negativo localmente recurrente o metastásico no tratado en una proporción de 2:1 para recibir pembrolizumab (200 mg) cada 3 semanas más la quimioterapia elegida por el investigador (paclitaxel unido a albúmina de nanopartículas, paclitaxel o gemcitabina-carboplatino) o placebo más quimioterapia. Los criterios de valoración primarios fueron la supervivencia libre de progresión (notificada anteriormente) y la supervivencia global entre los pacientes cuyos tumores expresaban PD-L1 con un CPS de 10 o más (el subgrupo CPS-10), entre los pacientes cuyos tumores expresaban PD-L1 con un CPS de 1 o más (el subgrupo CPS-1), y en la población por intención de tratar. También se evaluó la seguridad. Resultados: Un total de 847 pacientes se sometieron a la aleatorización: 566 fueron asignados al grupo de pembrolizumab-quimioterapia y 281 al grupo de placebo-quimioterapia. La mediana de seguimiento fue de 44,1 meses. En el subgrupo CPS-10, la mediana de supervivencia global fue de 23,0 meses en el grupo de quimioterapia con pembrolizumab y de 16,1 meses en el grupo de quimioterapia con placebo (cociente de riesgo de muerte, 0,73; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,55 a 0,95; P de dos caras = 0,0185 [criterio de significación cumplido]); en el subgrupo CPS-1, la mediana de supervivencia global fue de 17. 6 y 16,0 meses en los dos grupos, respectivamente (hazard ratio, 0,86; IC del 95%, 0,72 a 1,04; P de dos caras = 0,1125 [no significativa]); y en la población por intención de tratar, la mediana de supervivencia global fue de 17,2 y 15,5 meses, respectivamente (hazard ratio, 0,89; IC del 95%, 0,76 a 1,05 [no se ha comprobado la significación]). Se produjeron acontecimientos adversos de grado 3, 4 o 5 relacionados con el régimen del ensayo en el 68,1% de los pacientes del grupo de pembrolizumab-quimioterapia y en el 66,9% del grupo de placebo-quimioterapia, incluida la muerte en el 0,4% de los pacientes del grupo de pembrolizumab-quimioterapia y en ningún paciente del grupo de placebo-quimioterapia. Conclusiones: Entre las pacientes con cáncer de mama triple negativo avanzado cuyos tumores expresaban PD-L1 con un CPS de 10 o más, la adición de pembrolizumab a la quimioterapia dio lugar a una supervivencia global significativamente mayor que la quimioterapia sola

Abstract

Background: In an interim analysis of this phase 3 trial, the addition of pembrolizumab to chemotherapy resulted in longer progression-free survival than chemotherapy alone among patients with advanced triple-negative breast cancer whose tumors expressed programmed death ligand 1 (PD-L1) with a combined positive score (CPS; the number of PD-L1-staining tumor cells, lymphocytes, and macrophages, divided by the total number of viable tumor cells, multiplied by 100) of 10 or more. The results of the final analysis of overall survival have not been reported. Methods: We randomly assigned patients with previously untreated locally recurrent inoperable or metastatic triple-negative breast cancer in a 2:1 ratio to receive pembrolizumab (200 mg) every 3 weeks plus the investigator's choice of chemotherapy (nanoparticle albumin-bound paclitaxel, paclitaxel, or gemcitabine-carboplatin) or placebo plus chemotherapy. The primary end points were progression-free survival (reported previously) and overall survival among patients whose tumors expressed PD-L1 with a CPS of 10 or more (the CPS-10 subgroup), among patients whose tumors expressed PD-L1 with a CPS of 1 or more (the CPS-1 subgroup), and in the intention-to-treat population. Safety was also assessed. Results: A total of 847 patients underwent randomization: 566 were assigned to the pembrolizumab-chemotherapy group, and 281 to the placebo-chemotherapy group. The median follow-up was 44.1 months. In the CPS-10 subgroup, the median overall survival was 23.0 months in the pembrolizumab-chemotherapy group and 16.1 months in the placebo-chemotherapy group (hazard ratio for death, 0.73; 95% confidence interval [CI], 0.55 to 0.95; two-sided P = 0.0185 [criterion for significance met]); in the CPS-1 subgroup, the median overall survival was 17.6 and 16.0 months in the two groups, respectively (hazard ratio, 0.86; 95% CI, 0.72 to 1.04; two-sided P = 0.1125 [not significant]); and in the intention-to-treat population, the median overall survival was 17.2 and 15.5 months, respectively (hazard ratio, 0.89; 95% CI, 0.76 to 1.05 [significance not tested]). Adverse events of grade 3, 4, or 5 that were related to the trial regimen occurred in 68.1% of the patients in the pembrolizumab-chemotherapy group and in 66.9% in the placebo-chemotherapy group, including death in 0.4% of the patients in the pembrolizumab-chemotherapy group and in no patients in the placebo-chemotherapy group. Conclusions: Among patients with advanced triple-negative breast cancer whose tumors expressed PD-L1 with a CPS of 10 or more, the addition of pembrolizumab to chemotherapy resulted in significantly longer overall survival than chemotherapy alone. (Funded by Merck Sharp and Dohme; KEYNOTE-355 ClinicalTrials.gov number, NCT02819518.).

Resumen

Antecedentes: Las mastectomías con preservación del pezón (NSM) para el cáncer de mama están infrautilizadas. Se buscó investigar la utilización de la MNS. Métodos: Se identificaron las mujeres con cáncer de mama no metastásico que se sometieron a una mastectomía en el Legacy Health System desde 2007 hasta 2020. Se utilizó una regresión logística multivariable para evaluar las probabilidades de recibir NSM. Resultados: Se realizaron tres mil cuatrocientos diecisiete mastectomías y 772 se sometieron a NSM. En el análisis multivariable, el año más tardío (OR 1,22/año, P < 0,001), la quimioterapia neoadyuvante (OR 1,33, P = 0,04), el HR+ (OR 1,61, P = 0,001) y el volumen de cirujanos (OR 1,16/10 mastectomías anuales, P < 0. 001) se asociaron de forma independiente con una mayor probabilidad de recibir una NSM, mientras que la edad (OR 0,94/año, P < 0,001), el CDI (OR 0,58, P = 0,01), el estadio T3/T4 (OR 0,36, P = 0,009) y la positividad de los ganglios clínicos (OR 0,63, P = 0,003) se asociaron de forma independiente con una menor probabilidad. El volumen del cirujano no se asoció con las probabilidades de recibir un tratamiento no quirúrgico con reconstrucción (OR 1,01; P = 0,48). Conclusión: La NSM está infrautilizada por los cirujanos de mama de bajo volumen. Entender las barreras para su adopción es una oportunidad para mejorar los resultados centrados en la paciente.

Abstract

Background: Nipple-sparing mastectomies (NSM) for breast cancer are under-utilized. We sought to investigate NSM utilization. Methods: Females with nonmetastatic breast cancer undergoing mastectomy in the Legacy Health System from 2007 to 2020 were identified. Multivariable logistic regression was utilized to evaluate odds of receiving NSM. Results: Three-thousand-four-hundred-seventeen mastectomies were performed with 772 undergoing NSM. On multivariable analysis, later year (OR 1.22/year, P < 0.001), neoadjuvant chemotherapy (OR 1.33, P = 0.04), HR+ (OR 1.61, P = 0.001) and surgeon volume (OR 1.16/10 yearly mastectomies, P < 0.001) were independently associated with increased odds of receiving a NSM while age (OR 0.94/year, P < 0.001), IDC (OR 0.58, P = 0.01), T3/T4 stage (OR 0.36, P = 0.009), and clinical node positivity (OR 0.63, P = 0.003) were independently associated with decreased odds. Surgeon volume was not associated with odds of receiving a non-NSM with reconstruction (OR 1.01 P = 0.48). Conclusion: NSM is under-utilized by low-volume breast surgeons. Understanding barriers to adoption is an is an opportunity to enhance patient-centered outcomes. Keywords: Breast cancer; Breast reconstruction; High-volume surgeon; Mastectomy; Nipple-sparing mastectomy.

Resumen

Antecedentes: Los resultados comunicados por las pacientes (PRO) son una herramienta valiosa para obtener la perspectiva de las pacientes sobre la eficacia de la cirugía de conservación de la mama. La investigación se ha centrado principalmente en los factores relacionados con la paciente y la enfermedad que afectan a los PRO, con un enfoque limitado en los factores modificables quirúrgicamente. Investigamos el impacto que el volumen de tejido mamario extirpado y la realización de re escisiones tienen sobre los PRO. Métodos: Evaluación retrospectiva del BREAST-Q (módulo de conservación de la mama) en pacientes sometidas a cirugía conservadora de la mama durante un período de 3 años. Análisis multivariante de los factores relacionados con la paciente, la enfermedad y el tratamiento que afectan a los PRO. Resultados: 163 pacientes completaron el BREAST-Q. La puntuación media de satisfacción con la mama fue de 67 (IQR, 48-88). El aumento del volumen de tejido mamario resecado se asoció negativamente con el aspecto de la mama (-0,05/cm3 (IC; -0,08 a -0,01)), al igual que la realización de re escisiones (-6,59 (IC; -14,73 - 0)). El bienestar físico del pecho se asoció negativamente con el volumen de tejido mamario extirpado (-0,05/cm3 (IC; -0,08 - 0)), pero no con las re escisiones. El bienestar psicosocial se vio afectado negativamente por el volumen de tejido extirpado ((-0,04/cm3(CI; -0,07 - 0)), y las re escisiones (-2,88 (CI; -10,96 - 0)). El índice de masa corporal de la paciente, el estadio de la enfermedad, la recepción de tamoxifeno y la disección de los ganglios linfáticos axilares también influyeron en las puntuaciones del dominio BREAST-Q. Conclusión: La extirpación de grandes volúmenes de tejido mamario y la realización de re escisiones afectan negativamente a la calidad de vida de las pacientes y a la satisfacción con la mama tras la cirugía conservadora de la misma. Los resultados óptimos de las pacientes se asocian a la extirpación precisa del tumor, que minimiza las re escisiones y la extirpación de tejido mamario normal

Abstract

Background: Patient reported outcomes (PRO's) are a valuable tool in obtaining the patients' perspective on the effectiveness of breast conservation surgery. Investigation has primarily been focused on patient and disease related factors impacting PRO's, with a limited focus on surgically modifiable factors. We investigate the impact that the volume of breast tissue removed, and performance of re-excisions have on PRO's. Methods: Retrospective evaluation of the BREAST-Q (breast conservation module) in patients undergoing breast conserving surgery over a 3 year period. Multivariate analysis of patient, disease, and treatment related factors impacting PRO's. Results: 163 patients completed the BREAST-Q. The median satisfaction with breast score was 67 (IQR, 48-88). Increasing volume of resected breast tissue was negatively associated with appearance of the breast (-0.05/cm3 (CI; -0.08 to -0.01)), as was the performance of re-excisions (-6.59 (CI; -14.73 - 0)). Physical well-being of chest was negatively associated with the volume of breast tissue removed (-0.05/cm3 (CI; -0.08 - 0)), but not re-excisions. Psychosocial well-being was negatively affected by the volume of tissue removed ((-0.04/cm3(CI; -0.07 - 0)), and re-excisions (-2.88 (CI; -10.96 - 0)). Patient body mass index, disease stage, receipt of Tamoxifen, as well as axillary lymph node dissection also impacted BREAST-Q domain scores. Conclusion: The removal of larger volumes of breast tissue and performance of re-excisions negatively impact patient quality of life and breast satisfaction following breast conserving surgery. Optimal patient reported outcomes are associated with accurate tumour removal, which minimizes re-excisions and the removal of normal breast tissue

Resumen

Antecedentes: Actualmente existe una preocupación por el sobretratamiento del cáncer de mama y el aumento de las tasas de mastectomía. Este estudio comparó el tamaño de las imágenes preoperatorias (PIS) con el tamaño de las patologías postoperatorias (PPS) con el fin de identificar oportunidades para desescalar la cirugía. Métodos: Se identificaron las pacientes intervenidas entre 2013 y 2017 por primeros cánceres de mama invasivos y se comparó el PIS con el PPS buscando correlación y concordancia. Las características clínicas asociadas se evaluaron mediante modelos de regresión estratificados por el estadio clínico T. Resultados: Se identificaron 1512 tumores entre 1502 pacientes. La ecografía, la mamografía y la resonancia magnética se correlacionaron con el PPS y la discordancia aumentó con el aumento del PIS. La ecografía subestimó los tumores T1 y T2, y la mamografía subestimó los tumores T1 y sobreestimó los tumores T3. Para los tumores T1 y T2 la ecografía tuvo la mayor concordancia con el PPS. Conclusión: Los pacientes pueden estar tranquilos de que el tamaño de las imágenes puede ser utilizado de forma fiable por los cirujanos para planificar la tumorectomía para los tumores clínicos T1. En el caso de los tumores de mayor tamaño, la sobreestimación por parte de la PIS debe tenerse en cuenta en la planificación quirúrgica

Abstract

Background: There is current concern for overtreatment of breast cancer and rising mastectomy rates. This study compared preoperative imaging size (PIS) to postoperative pathology sizes (PPS) with a view to identifying opportunities to de-escalate surgery. Methods: Patients having surgery from 2013 to 2017 for first invasive breast cancers were identified and PIS was compared to PPS looking at correlation and concordance. Associated clinical features were evaluated by regression models stratified by clinical T stage. Results: We identified 1512 tumors among 1502 patients. Ultrasound, mammogram, and MRI correlated to PPS with increasing discordance with increasing PIS. Ultrasound underestimated T1 and T2 tumors, and mammogram underestimated T1 tumors and overestimated T3 tumors. For T1 and T2 tumors ultrasound had the highest concordance with PPS. Conclusion: Patients can be reassured that imaging size can be used dependably by surgeons to plan lumpectomy for clinical T1 tumors. For larger tumors, overestimation by PIS should be considered in surgical planning.

Resumen

Introducción: El linfedema es una afección que afecta en gran medida a la calidad de vida de las pacientes. Para las pacientes que desean una reconstrucción mamaria autóloga, los ganglios linfáticos pueden incluirse en el colgajo de la arteria epigástrica inferior profunda (DIEP) combinando la transferencia de ganglios linfáticos vascularizados y la reconstrucción mamaria autóloga. Material y métodos: En este estudio se incluyeron pacientes que recibieron una reconstrucción mamaria autóloga con un colgajo DIEP en combinación con ganglios linfáticos vascularizados. Se analizaron las mediciones de volumen antes y después de la cirugía y se enviaron encuestas que incluían dos versiones del cuestionario ULL-27 para medir la calidad de vida antes y después de la cirugía. Resultados: En total, 45 de 64 pacientes devolvieron los cuestionarios. El seguimiento medio fue de 51 meses. La puntuación total del ULL-27 aumentó en 12,6 puntos de media (p = 0,00). Las puntuaciones de los subdominios (físico, psicológico y social) también aumentaron significativamente (p = 0,00). Además, el 69% de los pacientes pudo disminuir la fisioterapia, el 63% de los pacientes pudo disminuir el uso de prendas de compresión y la incidencia de infecciones cutáneas disminuyó en 6 de los 7 pacientes que tenían infecciones cutáneas recurrentes antes de la cirugía. La diferencia de volumen entre el brazo afectado y el sano no cambió significativamente (407 ml-406 ml, p = 0,988). Conclusiones: La transferencia de ganglios linfáticos vascularizados en combinación con la reconstrucción mamaria con colgajo DIEP puede causar una mejora significativa en la CdV relacionada con el linfedema, incluso cuando no hay una disminución de la diferencia de volumen. También puede disminuir el uso de prendas de compresión y reducir la necesidad de fisioterapia. Futuros estudios prospectivos deberán evaluar estos resultados e identificar a las pacientes que más se benefician de estos procedimientos.

Abstract

Introduction: Lymphedema is a condition which heavily impacts patients QoL. For patients who desire autologous breast reconstruction, lymph nodes can be included in the Deep Inferior Epigastric Artery (DIEP) flap combining vascularized lymph node transfer and autologous breast reconstruction. Material and methods: Patients who received autologous breast reconstruction with a DIEP flap in combination with vascularized lymph nodes were included in this study. Volume measurements pre and post-surgery were analyzed and surveys including two versions of the ULL-27 questionnaire to measure QoL before and after surgery were send. Results: In total, 45 out of 64 patients returned the questionnaires. The average follow up was 51 months. The total ULL-27 score increased with 12.6 points on average (p = 0.00). The subdomain scores (physical, psychological and social) also significantly increased (p = 0.00). In addition 69% of patients were able to decrease physiotherapy, 63% of patients were able to decrease compression garment usage and the incidence of skin infections decreased in 6 patients out of 7 patients who had recurrent skin infections prior to surgery. The volume difference between the affected and the healthy arm did not significantly change (407 ml-406 ml, p = 0.988). Conclusions: Vascularized lymph node transfer in combination with DIEP flap breast reconstruction can cause a significant improvement on lymphedema related QoL, even when a volume difference decrease is absent. It can also decrease compression garment usage and reduce the need for physiotherapy. Future prospective studies should evaluate these findings and identify patients that benefit most from such procedures.

Resumen

Introducción: Las directrices basadas en la evidencia para el manejo óptimo de la recidiva locorregional del cáncer de mama (RL) son limitadas, con potencial para la variación en la práctica clínica. Este cuestionario de práctica nacional (NPQ) fue diseñado para establecer la práctica actual de los equipos multidisciplinarios (MDT) de mama del Reino Unido con respecto al manejo de la RL. Métodos: Se invitó a las unidades de mama del Reino Unido a participar en el MDT NPQ del estudio MARECA. Se utilizaron preguntas basadas en escenarios para obtener la preferencia en las investigaciones de estadificación preoperatoria, el tratamiento quirúrgico y la terapia adyuvante. Resultados: 822 miembros de MDT de 42 unidades de mama (de 144; 29%) participaron en el NPQ (febrero-agosto de 2021). La mayoría de las unidades (95%) realizaron rutinariamente la TC de estadificación, pero la gammagrafía ósea se realizó selectivamente (31%). Para las pacientes tratadas previamente con cirugía conservadora de la mama (CCM) y radioterapia, pocas unidades (7%) ofrecían siempre/habitualmente repetir la CCM. Sin embargo, en ausencia de radioterapia, la mayoría de las unidades (90%) ofrecieron siempre/habitualmente la repetición de la CBS. En el caso de los pacientes que presentan una recidiva local aislada tras una ECM previa y una BGC (biopsia del ganglio linfático centinela), la mayoría de las unidades (95%) recomendaron repetir la BGC. En los casos en los que no se pudieron identificar los ganglios linfáticos centinela, el 86% procedió a un procedimiento de muestreo axilar de cuatro ganglios. En caso de recidiva local con RE positivo, HER2 negativo y ganglios negativos, el 10% de las unidades ofrecía siempre/habitualmente quimioterapia. En el caso de la recidiva local con RE positivo, HER2 negativo y ganglios positivos, esta recomendación aumentó al 64%. En el caso de la recidiva local del cáncer de mama triple negativo, el 90% de las unidades ofrecían siempre/habitualmente quimioterapia. Conclusión: Esta encuesta ha puesto de manifiesto dónde existen consistencias y variaciones en el manejo multidisciplinar de la recidiva local del cáncer de mama. Sin embargo, es necesario seguir investigando para determinar cómo influyen estas pautas de tratamiento en los resultados de las pacientes, lo que permitirá perfeccionar las vías de tratamiento óptimas.

Abstract

Introduction: Evidence based guidelines for the optimal management of breast cancer locoregional recurrence (LRR) are limited, with potential for variation in clinical practice. This national practice questionnaire (NPQ) was designed to establish the current practice of UK breast multidisciplinary teams (MDTs) regarding LRR management. Methods: UK breast units were invited to take part in the MARECA study MDT NPQ. Scenario-based questions were used to elicit preference in pre-operative staging investigations, surgical management, and adjuvant therapy. Results: 822 MDT members across 42 breast units (out of 144; 29%) participated in the NPQ (February-August 2021). Most units (95%) routinely performed staging CT scan, but bone scan was selectively performed (31%). For patients previously treated with breast conserving surgery (BCS) and radiotherapy, few units (7%) always/usually offered repeat BCS. However, in the absence of radiotherapy, most units (90%) always/usually offered repeat BCS. For patients presenting with isolated local recurrence following previous BCS and SLNB (sentinel lymph node biopsy), most units (95%) advocated repeat SLNB. Where SLNs could not be identified, 86% proceeded to a four-node axillary sampling procedure. For ER positive, HER2 negative, node negative local recurrence, 10% of units always/usually offered chemotherapy. For ER positive, HER2 negative, node positive local recurrence, this recommendation increased to 64%. For triple negative breast cancer local recurrence, 90% of units always/usually offered chemotherapy. Conclusion: This survey has highlighted where consistencies and variations exist in the multidisciplinary management of breast cancer LRR. However, further research is required to determine how these management patterns influence patient outcomes, which will further refine optimal treatment pathways.

Resumen

Antecedentes: La secuencia inversa de quimioterapia neoadyuvante, radioterapia preoperatoria, mastectomía y luego reconstrucción mamaria inmediata se propone actualmente para pacientes seleccionadas con cáncer de mama localmente avanzado. Pocos estudios la han comparado con la secuencia estándar de quimioterapia neoadyuvante, mastectomía y radioterapia con o sin reconstrucción diferenciada. Nuestro estudio compara la supervivencia global (SG) y libre de recidiva (RFS) de las pacientes con cáncer de mama tratadas con la secuencia inversa en comparación con la técnica estándar. Métodos: En este estudio retrospectivo, realizado en un único centro oncológico de Francia, se incluyeron pacientes que: eran mujeres, tenían una edad inferior a 65 años, habían recibido quimioterapia neoadyuvante, mastectomía y radioterapia, y eran M0. Los resultados de las pacientes tratadas mediante secuencia inversa (RS) se comparan con los de las pacientes tratadas mediante secuencia estándar (ST). Los datos se recogieron de las historias clínicas. Resultados: Desde enero de 2009 hasta abril de 2018, 222 pacientes elegibles fueron tratados, 46 por RS y 176 por ST. La media de seguimiento fue de 61,7 meses. La SG y la SSR a cinco años no difirieron entre los grupos. SG a 5 años: 88,4% IC 95% [74,1-95,0] para RS y 81,5% IC 95% [74,0-87,0] para ST (P = 0,4412); SFR a 5 años: 78,3% IC 95% [61,9-88,3] para RS y 70,1% IC 95% [62,2-76,7] para ST (P = 0,3003). El tiempo total de tratamiento fue significativamente más corto en el grupo de SR, y la tasa de complicaciones quirúrgicas graves no difirió entre los grupos. Conclusiones: Para las pacientes con cáncer de mama localmente avanzado con indicación de radioterapia, la secuencia inversa ofrece resultados de seguridad y eficacia similares a los del tratamiento estándar, al tiempo que permite la reconstrucción mamaria inmediata. Sin embargo, es necesaria una cuidadosa selección de las pacientes, especialmente en lo que respecta a la invasión preoperatoria de los ganglios linfáticos.

Abstract

Background: The reverse sequence of neoadjuvant chemotherapy, preoperative radiotherapy, mastectomy then immediate breast reconstruction is currently proposed for selected patients with locally advanced breast cancer. Few studies have compared it to the standard sequence of neoadjuvant chemotherapy, mastectomy and radiotherapy with or without differed reconstruction. Our study compares overall (OS) and recurrence-free (RFS) survivals of breast cancer patients treated with reverse sequence compared to the standard technique. Methods: In this retrospective, single center study at a Comprehensive Cancer Center in France, patients were included if: female, age <65y, had received neoadjuvant chemotherapy, mastectomy and radiotherapy, and were M0. Outcomes for patients treated by reverse sequence (RS) are compared to those for patients treated by standard sequence (ST). Data was collected from medical records. Results: From January 2009 to April 2018, 222 eligible patients were treated, 46 by RS and 176 by ST. Mean follow-up was 61.7 months. Five-year OS and RFS did not differ between groups. 5-yr OS: 88.4% 95%CI [74.1-95.0] for RS and 81.5% 95%CI [74.0-87.0] for ST (P = 0.4412); 5-yr RFS: 78.3% 95%CI [61.9-88.3] for RS and 70.1% 95%CI [62.2-76.7] for ST (P = 0.3003). Overall treatment time was significantly shorter in the RS group, and the rate of severe surgical complications did not differ between groups. Conclusions: For locally advanced breast cancer patients with an indication for radiation therapy the reverse sequence offers similar safety and efficacy results as the standard treatment while allowing immediate breast reconstruction. However, careful patient selection is necessary, particularly with regard to preoperative lymph node invasion.

Resumen

Objetivo: Las pacientes con cáncer de mama y afectación de los ganglios linfáticos axilares e internos (IM) ipsilaterales (cN3b) suelen renunciar a la resección de los ganglios IM. Por lo tanto, la radiación es importante para la terapia curativa. Sin embargo, el pronóstico no está bien descrito en la era de la terapia sistémica moderna, y existen datos limitados para guiar las recomendaciones de tratamiento locorregional óptimo. Métodos y materiales: Revisamos retrospectivamente 117 pacientes con cáncer de mama cN3b no metastásico tratados en nuestra institución entre 2014 y 2019. La estadificación incluyó la evaluación ecográfica de todas las cuencas nodales regionales. Todas las pacientes recibieron quimioterapia neoadyuvante, resección del primario mamario y disección ganglionar axilar, seguida de radiación adyuvante a la pared mamaria/torácica y a los ganglios regionales. Las directrices institucionales recomiendan un refuerzo de 10 Gy a los ganglios radiográficamente resueltos, y un refuerzo de 16 Gy a los ganglios no resueltos. Se evaluó la supervivencia global, la supervivencia sin recidiva (SFR), la SFR locorregional, la SFR mamaria interna y la supervivencia sin metástasis a distancia mediante un análisis de Kaplan-Meier. Se construyó un modelo multivariable para la SSR. Resultados: La mediana de seguimiento de 117 pacientes fue de 3,82 años. La mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 46 años y 56 pacientes (48%) eran del grupo receptor ER+/HER2-. Se realizó una mastectomía en 96 pacientes (82%), 38 (32%) tenían afectación del CMI confirmada por biopsia y 8 (7%) tenían disección ganglionar del CMI. La mediana de la dosis de radiación inicial fue de 50 Gy (rango, 50-55 Gy) y el refuerzo del IMC de 10 Gy (rango, 0-16 Gy). La supervivencia global a los 5 años, la SFR IM, la SFR locorregional, la supervivencia libre de metástasis a distancia y la SFR fueron del 74%, 98%, 89%, 68% y 67%, respectivamente. En el análisis multivariable, una respuesta clínica completa de los ganglios de la MI o el estado ypN0 (respuesta patológica completa de los ganglios) mejoraron la SFR a 5 años con cocientes de riesgo de 0,24 (P = 0,006) y 0,27 (P = 0,05), respectivamente. La extensión extraganglionar o la invasión linfovascular se asociaron a una peor SSR a los 5 años con cocientes de riesgo de 4,13 (p = 0,001) y 2,25 (p = 0,04), respectivamente. Conclusiones: La terapia multimodal proporciona un excelente control locorregional del 89% a los 5 años en pacientes con cáncer de mama cN3b. La radiación adyuvante proporciona una SFR a 5 años del 98%. La respuesta clínica y patológica de los ganglios IM es un pronóstico independiente de la SFR.

Abstract

Purpose: Patients with breast cancer and ipsilateral axillary and internal mammary (IM) lymph node involvement (cN3b) often forgo IM node resection. Therefore, radiation is important for curative therapy. However, prognosis is not well described in the era of modern systemic therapy, and limited data exist to guide optimal locoregional treatment recommendations. Methods and materials: We retrospectively reviewed 117 patients with nonmetastatic cN3b breast cancer treated at our institution between 2014 and 2019. Staging included ultrasound evaluation of all regional nodal basins. All patients received neoadjuvant chemotherapy, resection of the breast primary, and axillary nodal dissection, followed by adjuvant radiation to the breast/chest wall and regional nodes. Institutional guidelines recommend a 10-Gy boost to radiographically resolved nodes, and a 16-Gy boost to unresolved nodes. Overall survival, recurrence-free survival (RFS), locoregional RFS, internal mammary RFS, and distant metastasis-free survival were evaluated with Kaplan-Meier analysis. A multivariable model for RFS was constructed. Results: Median follow-up for 117 patients was 3.82 years. Median age at diagnosis was 46 years and 56 patients (48%) were receptor group ER+/HER2-. Mastectomy was performed in 96 patients (82%), 38 (32%) had biopsy-confirmed IMC involvement, and 8 (7%) had IM node dissection. The median initial radiation dose was 50 Gy (range, 50-55 Gy) and IMC boost 10 Gy (range, 0-16 Gy). The 5-year overall survival, IM RFS, locoregional RFS, distant metastasis-free survival, and RFS were 74%, 98%, 89%, 68%, and 67%, respectively. On multivariable analysis, a clinical complete response of the IM nodes or ypN0 (pathologic complete response of nodes) status had improved 5-year RFS with hazard ratios of 0.24 (P = .006) and 0.27 (P = .05), respectively. Extranodal extension or lymphovascular invasion were associated with worse 5-year RFS with hazard ratios of 4.13 (P = .001) and 2.25 (P = .04), respectively. Conclusions: Multimodality therapy provides excellent locoregional control of 89% at 5 years for patients with cN3b breast cancer. Adjuvant radiation yields a 5-year IM RFS of 98%. Clinical and pathologic response of IM nodes are independently prognostic for RFS.

Resumen

Objetivo: Estudios anteriores en pacientes con cáncer de mama han mostrado reducciones agudas de la capacidad de difusión pulmonar inducidas por la radioterapia, esencialmente debido a la restricción del volumen pulmonar. Nuestro objetivo es evaluar el efecto a largo plazo de 2 regímenes de radioterapia, que difieren en términos de técnica de radiación y fraccionamiento de dosis, sobre la función pulmonar. Métodos y materiales: A partir de un ensayo controlado aleatorio que comparaba la radioterapia conformada tridimensional convencional (RC) y la tomoterapia hipofraccionada (TT), se pudo evaluar a 84 pacientes con cáncer de mama (edad en el momento de la inclusión 54 ± 10 [desviación estándar] años) al inicio, después de 3 meses y después de 1, 2, 3 y 10 años. Las mediciones incluyeron la capacidad vital forzada, la capacidad pulmonar total (TLC) y la capacidad de difusión (TLco). Resultados: Los cambios en la función pulmonar inducidos por la radioterapia a lo largo de 10 años (Δ) fueron similares para ambos brazos de tratamiento, y en un subgrupo de pacientes con antecedentes insignificantes de enfermedad respiratoria o tabaquismo (n = 57) estos promediaron: Δ capacidad vital forzada = -13 (± 9) por ciento previsto; ΔTLco = -14 (± 12) por ciento previsto; y ΔTLC = -11 (± 9) por ciento previsto. La única correlación significativa fue entre V20 (volumen pulmonar expuesto a dosis superiores a 20 Gy) y ΔTLco (rho = -0,36; P = 0,007). En este subgrupo, así como en toda la cohorte de pacientes, la restricción pulmonar incurrida en términos de TLC y TLco mostró un mayor descenso a los 3 meses para la RC frente a la TT. Sin embargo, a los 10 años, no se detectaron diferencias significativas entre la RC y el TT (p = 0,9 para la TLC y p = 0,2 para la TLco en toda la cohorte de pacientes). De los pacientes con TLC y TLco normales al inicio (es decir, por encima de los límites inferiores de la normalidad), respectivamente el 94% y el 96% seguían siendo normales 10 años después. Conclusiones: En las mujeres con cáncer de mama, la radioterapia conformada tridimensional convencional y la tomoterapia hipofraccionada inducen patrones pulmonares restrictivos similares en el curso de un período de 10 años, a pesar de algunas diferencias dependientes del tratamiento en los primeros 3 meses. La gran mayoría de las mujeres con función pulmonar normal al inicio del tratamiento mantuvieron un estado de función pulmonar normal 10 años después de la radioterapia, independientemente del brazo de tratamiento.

Abstract

Purpose: Previous studies in patients with breast cancer have shown acute radiation therapy-induced reductions of pulmonary diffusing capacity, essentially owing to lung volume restriction. We aimed to assess the long-term effect of 2 radiation therapy regimens, which differed in terms of radiation technique and dose fractionation, on lung function. Methods and materials: From a randomized controlled trial comparing conventional 3-dimensional conformal radiation therapy (CR) and hypofractionated tomotherapy (TT), 84 patients with breast cancer (age at inclusion 54 ± 10 [standard deviation] years) could be assessed at baseline, after 3 months, and after 1, 2, 3, and 10 years. Measurements included forced vital capacity, total lung capacity (TLC), and diffusing capacity (TLco). Results: Radiation therapy-induced lung function changes over 10 years (Δ) were similar for both treatment arms, and in a patient subgroup with negligible history of respiratory disease or smoking (n = 57) these averaged: Δ forced vital capacity = -13 (± 9) percent predicted; ΔTLco = -14 (± 12) percent predicted; and ΔTLC = -11 (± 9) percent predicted. The only significant correlation was between V20 (lung volume exposed to dose exceeding 20 Gy) and ΔTLco (rho = -0.36; P = .007). In this subgroup, as well as in the entire patient cohort, the incurred pulmonary restriction in terms of TLC and TLco showed a greater decline at 3 months for CR versus TT. However, at 10 years, no significant difference could be detected between CR and TT (P = .9 for TLC and P = .2 for TLco in the entire patient cohort). Of the patients with normal TLC and TLco at baseline (ie, above lower limits of normal), respectively 94% and 96% were still normal 10 years later. Conclusions: In women with breast cancer, conventional 3-dimensional conformal radiation therapy and hypofractionated tomotherapy induce similar restrictive lung patterns during the course of a 10-year period, despite some treatment-dependent differences in the first 3 months. The large majority of women with normal lung function at baseline maintained a normal lung function status 10 years after radiation therapy, irrespective of treatment arm.

Resumen

Objetivo: El riesgo de recidiva locorregional y el papel de la radioterapia locorregional (LRRT) en el cáncer de mama pN0(i+) y pN1mi no están claros. Este estudio compara la supervivencia libre de recaída locorregional (SLRL) en pacientes con pN0(i+) y pN1mi en relación con la enfermedad pN0 y pN1a y evalúa la SLRL según el tratamiento locorregional. Métodos y materiales: Se estudiaron 10.271 pacientes remitidas entre 2006 y 2011 con diagnóstico reciente de cáncer de mama pT1-T2, pN0, pN0(i+), pN1mi, o pN1a, M0. Los resultados fueron la SLR de Kaplan-Meier a 10 años, la supervivencia sin recaída (SLR), la supervivencia sin recaída a distancia y la supervivencia específica del cáncer de mama. Se realizó un análisis multivariable de la SLR y la SSR en las cohortes pN0(i+) y pN1mi. Resultados: La mediana de seguimiento fue de 9,3 años. En los pacientes con enfermedad pN0 (n = 7492), pN0(i+) (n = 305), pN1mi (n = 619) y pN1a (n = 1855), se utilizó la TRL en el 1,1%, 24,3%, 45,7% y 71,1%, respectivamente. Los resultados a diez años fueron una SLR del 96%, 92%, 97% y 96% (p < 0,001), una SFR a distancia del 94%, 91%, 90% y 84% (p < 0,001) y una supervivencia específica del cáncer de mama del 95%, 90%, 93% y 87% (p < 0,001), respectivamente. La supervivencia a diez años de las pacientes tratadas con cirugía conservadora de la mama sola, con RT de la mama y con LRRT fue del 81%, 93% y 91% para las pacientes con pN0(i+) (P = 0,16) y del 94%, 96% y 100% para las pacientes con pN1mi (P = 0,02), respectivamente. Entre las pacientes tratadas con mastectomía, la SLR a 10 años con cirugía sola y con TRL fue del 93% y el 100% para las pacientes con pN0(i+) (P = 0,12) y del 95% y el 99% para las pacientes con pN1mi (P = 0,09). En el análisis multivariable de las pacientes con pN0(i+) y pN1mi, el tratamiento sistémico se asoció a una mejor SLE en las pacientes con pN0(i+) (cociente de riesgos [CRI], 0,2; [0,06-0,6]; P = 0,005) y en las pacientes con pN1mi (CRI, 0,1; [0,03-0,5]; P = 0,006). En los pacientes con pN1mi, la LRRT se asoció con una tendencia a aumentar la LRRFS (HR, 0,2; [0,03-1,1]; P = 0,07). La TRL no se asoció significativamente con una mejor SFR en la enfermedad pN0(i+) o pN1mi. Conclusiones: En la era de la estadificación del ganglio centinela y de la terapia sistémica moderna, las pacientes con pN0(i+) y PN1mi tratadas con LRRT experimentaron riesgos de RL a 10 años ≤10% tras la cirugía conservadora de la mama o la mastectomía y la RT. La LRRT se asoció con una tendencia a una mayor LRRFS en la enfermedad pN1mi pero no en la pN0(i+).

Abstract

Purpose: Locoregional recurrence risk and the role of locoregional radiation therapy (LRRT) in pN0(i+) and pN1mi breast cancer are unclear. This study compares locoregional relapse-free survival (LRRFS) in patients with pN0(i+) and pN1mi relative to pN0 and pN1a disease and evaluates LRRFS according to locoregional treatment. Methods and materials: We studied 10,271 patients referred between 2006 and 2011 with newly diagnosed pT1-T2, pN0, pN0(i+), pN1mi, or pN1a, M0 breast cancer. Outcomes were 10-year Kaplan-Meier LRRFS, relapse-free survival (RFS), distant relapse-free survival, and breast cancer-specific survival. Multivariable analysis of LRRFS and RFS was performed in pN0(i+) and pN1mi cohorts. Results: Median follow-up was 9.3 years. In patients with pN0 (n = 7492), pN0(i+) (n = 305), pN1mi (n = 619), and pN1a (n = 1855) disease, LRRT was used in 1.1%, 24.3%, 45.7%, and 71.1%, respectively. Ten-year outcomes were LRRFS 96%, 92%, 97%, and 96% (P < .001), distant RFS 94%, 91%, 90%, and 84% (P < .001), and breast cancer-specific survival 95%, 90%, 93%, and 87% (P < .001), respectively. Ten-year LRRFS for patients treated with breast-conserving surgery alone, with breast RT, and with LRRT were 81%, 93%, and 91% for patients with pN0(i+) (P = .16) and 94%, 96%, and 100% for patients with pN1mi (P = .02), respectively. Among patients treated with mastectomy, 10-year LRRFS with surgery alone and with LRRT were 93% and 100% for patients with pN0(i+) (P = .12) and 95% and 99% for patients with pN1mi (P = .09). On multivariable analysis of patients with pN0(i+) and pN1mi, systemic therapy was associated with improved LRRFS in patients with pN0(i+) (hazard ratio [HR], 0.2; [0.06-0.6]; P = .005) and patients with pN1mi (HR, 0.1; [0.03-0.5]; P = .006). In patients with pN1mi, LRRT was associated with a trend toward increased LRRFS (HR, 0.2; [0.03-1.1]; P = .07). LRRT was not significantly associated with improved RFS in pN0(i+) or pN1mi disease. Conclusions: In the era of sentinel node staging and modern systemic therapy, patients with pN0(i+) and PN1mi treated with LRRT experienced 10-year LRR risks ≤10% after breast-conserving surgery or mastectomy and RT. LRRT was associated with a trend toward increased LRRFS in pN1mi but not pN0(i+) disease.

Resumen

La Sociedad Brasileña de Oncología Quirúrgica organizó la reunión de un grupo de cirujanos oncológicos para discutir los aspectos quirúrgicos asociados al carcinoma de mama localmente avanzado. En este artículo se revisan las indicaciones, las diferentes cirugías (colgajos toracoabdominales o miocutáneos) y las complicaciones asociadas. Analiza condiciones especiales como la invasión de la pared torácica y la desarticulación torácica interescapular. Hace recomendaciones basadas en la literatura sobre los hallazgos clínicos, las condiciones del tumor, la respuesta al tratamiento neoadyuvante, la elección de los colgajos en la cirugía y la biología del tumor.

Abstract

The Brazilian Society of Surgical Oncology organized a group of oncological surgeons to discuss surgical aspects associated with locally advanced breast carcinoma. This article reviews the indications, different surgeries (thoracoabdominal or myocutaneous flaps), and associated complications. It discusses special conditions such as invasion of the chest wall and interscapular thoracic disarticulation. It makes recommendations based on the literature regarding clinical findings, tumor conditions, response to neoadjuvant therapy, choice of flaps in surgery, and tumor biology.

Resumen

La edad joven al momento del diagnóstico del cáncer de mama (CM) ha sido históricamente una razón para el sobretratamiento. Existen datos limitados con un seguimiento corto sobre el valor pronóstico de la edad en el momento del diagnóstico en el CM HER2-positivo y el beneficio del tratamiento anti-HER2 en pacientes jóvenes. El estudio APHINITY (NCT01358877) es un ensayo internacional, controlado con placebo y aleatorizado de fase III en pacientes con cáncer de mama HER2-positivo que investiga la adición de pertuzumab a la quimioterapia adyuvante más trastuzumab. Se evaluó el valor pronóstico y predictivo de la edad sobre la supervivencia libre de enfermedad invasiva (IDFS) como variable continua y dicotómica (40 años o menos y más de 40 años). De los 4804 pacientes incluidos, 768 (16,0%) tenían 40 años o menos en el momento de la inscripción. La edad joven no fue pronóstica ni como variable dicotómica (hazard ratio [HR] = 1,06, intervalo de confianza [CI] del 95% = 0,84 a 1,33) ni continua (HR = 1,00, CI del 95% = 1,00 a 1,01). Se observó la falta de efecto pronóstico de la edad, independientemente del estado de los receptores hormonales y del brazo de tratamiento. No se observó ninguna interacción estadísticamente significativa entre la edad y el efecto del pertuzumab (Pinteracción = 0,61). La adición de pertuzumab mejoró la IDFS en las pacientes de las cohortes de jóvenes (CRI = 0,86; IC del 95% = 0,56 a 1,32) y de mayores (CRI = 0,75; IC del 95% = 0,62 a 0,92). Se observaron resultados similares independientemente del estado de los receptores hormonales. El análisis del diagrama del efecto del tratamiento en las subpoblaciones confirmó el beneficio de pertuzumab en la IDFS a 6 años en todas las subpoblaciones de edad.

Abstract

Young age at breast cancer (BC) diagnosis has historically been a rationale for overtreatment. Limited data with short follow-up exist on the prognostic value of age at diagnosis in HER2-positive BC and the benefit of anti-HER2 therapy in young patients. The APHINITY (NCT01358877) is an international, placebo-controlled, double-blind randomized phase III trial in HER2-positive early BC patients investigating the addition of pertuzumab to adjuvant chemotherapy plus trastuzumab. The prognostic and predictive value of age on invasive disease-free survival (IDFS) as continuous and dichotomous variable (aged 40 years or younger and older than 40 years) was assessed. A subpopulation treatment effect pattern plot analysis was conducted to illustrate possible treatment-effect heterogeneity based on age as a continuous factor. Of 4804 included patients, 768 (16.0%) were aged 40 years or younger at enrollment. Median follow-up was 74 (interquartile range = 62-75) months. Young age was not prognostic either as dichotomous (hazard ratio [HR] = 1.06, 95% confidence interval [CI] = 0.84 to 1.33) or continuous (HR = 1.00, 95% CI = 1.00 to 1.01) variable. Lack of prognostic effect of age was observed irrespective of hormone receptor status and treatment arm. No statistically significant interaction was observed between age and pertuzumab effect (Pinteraction = 0.61). Adding pertuzumab improved IDFS for patients in the young (HR = 0.86, 95% CI = 0.56 to 1.32) and older (HR = 0.75, 95% CI = 0.62 to 0.92) cohorts. Similar results were observed irrespective of hormone receptor status. Subpopulation treatment effect pattern plot analysis confirmed the benefit of pertuzumab in 6-year IDFS across age subpopulations.

Resumen

No está claro si el cáncer de mama con baja expresión de ERBB2 debe considerarse un subtipo biológico individual distinto del cáncer de mama con ERBB2-0. El objetivo es investigar si la baja expresión de ERBB2 se asocia con características clinicopatológicas y pronóstico distintos entre las pacientes con cáncer de mama con receptores hormonales (HR) positivos y triple negativo (TNBC). Este estudio de cohorte se llevó a cabo utilizando datos de una base de datos institucional sobre todas las pacientes consecutivas con cáncer de mama sometidas a cirugía entre enero de 2016 y marzo de 2021 en el Dana-Farber Brigham Cancer Center. El estudio incluyó a 5235 pacientes con cáncer de mama invasivo en estadio I a III, ERBB2 negativo. Los tumores se clasificaron como ERBB2-bajo si tenían una puntuación inmunohistoquímica (IHC) de ERBB2 de 1+ o 2+ con ensayo de hibridación in situ negativo y ERBB2-0 si tenían una puntuación IHC de ERBB2 de 0. Entre 5235 pacientes con cáncer de mama invasivo ERBB2-negativo, 2917 pacientes (55,7%) y 2318 pacientes (44,3%) tenían tumores ERBB2-bajo y ERBB2-0, respectivamente. La expresión de RH fue significativamente más común entre los tumores con ERBB2-bajo en comparación con los tumores con ERBB2-0 (2643 pacientes [90,6%] frente a 1895 pacientes [81,8%]; P < 0,001). Entre las 675 pacientes que recibieron quimioterapia neoadyuvante, aquellas con tumores ERBB2-0 experimentaron mayores tasas de RPC (95 pacientes [26,8%] frente a 53 pacientes [16,6%]; P = 0,002). Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la tasa de RPC entre los tumores ERBB2-bajo y ERBB2-0 cuando se analizaron por separado los tumores HR-positivo, ER-bajo, HR-positivo sin ER-bajo o TNBC. En el análisis exploratorio de supervivencia, no se observaron diferencias según la expresión de ERBB2-low en la supervivencia libre de enfermedad, la supervivencia libre de enfermedad a distancia o la supervivencia global entre las pacientes con tumores HR-positivos o TNBC. Los resultados de este estudio de cohorte no apoyaron la interpretación del cáncer de mama con ERBB2-bajo como un subtipo biológico distinto. La expresión de ERBB2-bajo se asoció positivamente con el nivel de expresión de ER, y los tumores ER-bajo se enriquecieron entre los tumores ERBB2-0, lo que sugiere que, dado el peor pronóstico de los tumores ER-bajo, pueden estar asociados a la confusión de los análisis pronósticos de la expresión de ERBB2-bajo.

Abstract

It is unclear whether ERBB2-low breast cancer should be considered an individual biologic subtype distinct from ERBB2-0 breast cancer. The objective is to investigate whether low ERBB2 expression is associated with distinct clinicopathologic characteristics and prognosis among patients with hormone receptor (HR)-positive and triple-negative breast cancer (TNBC). This cohort study was conducted using data from an institutional database on all consecutive patients with breast cancer undergoing surgery between January 2016 and March 2021 at Dana-Farber Brigham Cancer Center. The study included 5235 patients with stage I through III, ERBB2-negative invasive breast cancer. Tumors were classified as ERBB2-low if they had an ERBB2 immunohistochemical (IHC) score of 1+ or 2+ with negative in situ hybridization assay and ERBB2-0 if they had an ERBB2 IHC score of 0. Among 5235 patients with ERBB2-negative invasive breast cancer, 2917 patients (55.7%) and 2318 patients (44.3%) had ERBB2-low and ERBB2-0 tumors, respectively. Expression of HR was significantly more common among ERBB2-low compared with ERBB2-0 tumors (2643 patients [90.6%] vs 1895 patients [81.8%]; P < .001). Among 675 patients receiving neoadjuvant chemotherapy, those with ERBB2-0 tumors experienced higher pCR rates (95 patients [26.8%] vs 53 patients [16.6%]; P = .002). However, there were no statistically significant differences in pCR rate between ERBB2-low and ERBB2-0 tumors when separately analyzing HR-positive, ER-low, HR-positive without ER-low, or TNBC tumors. In exploratory survival analysis, no differences by ERBB2-low expression in disease-free survival, distant disease-free survival, or overall survival were observed among patients with HR-positive tumors or TNBC. The results of this cohort study did not support the interpretation of ERBB2-low breast cancer as a distinct biologic subtype. ERBB2-low expression was positively associated with level of ER expression, and ER-low tumors were enriched among ERBB2-0 tumors, suggesting that, given the worse prognosis of ER-low tumors, they may be associated with confounding of prognostic analyses of ERBB2-low expression.

Resumen

El WSG-ADAPT-HR+/HER2- (identificador de ClinicalTrials.gov: NCT01779206; n = 5.625 inscritos) es el primer ensayo que combina el ensayo de expresión de 21 genes (puntuación de recurrencia [RS]) y la respuesta a la terapia endocrina (ET) preoperatoria de 3 semanas para guiar la terapia sistémica en el cáncer de mama temprano. Se evaluaron de forma centralizada el Ki67 inicial y el Ki67 post endocrino. En el ensayo endocrino, todas las pacientes recibieron exclusivamente TE: las pacientes con estado patológico de los ganglios linfáticos regionales (pN) 0-1 (es decir, 0-3 ganglios linfáticos implicados) entraron en el brazo de control si RS ≤ 11 y en el brazo experimental si RS12-25 con respuesta a TE (Ki67post ≤ 10%). Todos los demás pacientes (incluidos los N0-1 RS12-25 sin respuesta a la TE) recibieron quimioterapia de dosis densas (TC) seguida de TE. El criterio de valoración primario del ensayo endocrino fue la no inferioridad de la supervivencia libre de enfermedad invasiva a los 5 años (5y-iDFS) en el brazo experimental (frente al control); los criterios de valoración secundarios incluyeron la DFS a distancia, la supervivencia global y la investigación traslacional. La población con intención de tratar incluyó a 2.290 pacientes (n = 1.422 experimentales frente a n = 868 de control): 26,3% frente a 34,6% premenopáusicas y 27,4% frente a 24% pN1. La IDFS a 5 años fue del 92,6% (IC del 95%, 90,8 a 94,0) en el brazo experimental frente al 93,9% (IC del 95%, 91,8 a 95,4) en el brazo de control; la DDFS a 5 años fue del 95,6% frente al 96,3%, y la supervivencia global a 5 años del 97,3% frente al 98,0%, respectivamente. En N0-1 RS12-25, el resultado de los respondedores a la TE (TE sola) fue comparable con el de los no respondedores a la TE para la edad > 50 años y superior para la edad ≤ 50 años. La respuesta a la TE fue más probable con los inhibidores de la aromatasa (principalmente posmenopáusicas) que con el tamoxifeno (principalmente premenopáusicas): 78,1% frente a 41,1% (P < 0,001). La respuesta a la TE fue del 78,8% en RS0-11, del 62,2% en RS12-25 y del 32,7% en RS > 25 (n = 4.203, P < 0,001). El WSG-ADAPT-HR+/HER2- demuestra que guiar el tratamiento sistémico tanto por el RS como por la respuesta a la ET es factible en la rutina clínica en pacientes pre y postmenopáusicas con ≤ 3 ganglios linfáticos implicados.

Abstract

The WSG-ADAPT-HR+/HER2- (ClinicalTrials.gov identifier: NCT01779206; n = 5,625 registered) is the first trial combining the 21-gene expression assay (recurrence score [RS]) and response to 3-week preoperative endocrine therapy (ET) to guide systemic therapy in early breast cancer. Baseline and postendocrine Ki67 (Ki67post) were evaluated centrally. In the endocrine trial, all patients received exclusively ET: patients with pathologic regional lymph node status (pN) 0-1 (ie, 0-3 involved lymph nodes) entered control arm if RS ≤ 11 and experimental arm if RS12-25 with ET response (Ki67post ≤ 10%). All other patients (including N0-1 RS12-25 without ET response) received dose-dense chemotherapy (CT) followed by ET in the CT trial. Primary end point of the endocrine trial was noninferiority of 5-year invasive disease-free survival (5y-iDFS) in experimental (v control) arm; secondary end points included distant DFS, overall survival, and translational research. Intention-to-treat population comprised 2,290 patients (n = 1,422 experimental v n = 868 control): 26.3% versus 34.6% premenopausal and 27.4% versus 24.0% pN1. 5y-iDFS was 92.6% (95% CI, 90.8 to 94.0) in experimental versus 93.9% (95% CI, 91.8 to 95.4) in control arm; 5-year distant DFS was 95.6% versus 96.3%, and 5-year overall survival 97.3% versus 98.0%, respectively. In N0-1 RS12-25, outcome of ET responders (ET alone) was comparable with that of ET nonresponders (CT) for age > 50 years and superior for age ≤ 50 years. ET response was more likely with aromatase inhibitors (mostly postmenopausal) than with tamoxifen (mostly premenopausal): 78.1% versus 41.1% (P < .001). ET response was 78.8% in RS0-11, 62.2% in RS12-25, and 32.7% in RS > 25 (n = 4,203, P < .001). The WSG-ADAPT-HR+/HER2- demonstrates that guiding systemic treatment by both RS and ET response is feasible in clinical routine and spares CT in pre- and postmenopausal patients with ≤ 3 involved lymph nodes.

Resumen

Un panel de expertos realizó una revisión sistemática de la literatura (tanto para el tratamiento sistémico como para las metástasis del SNC) e identificó 545 artículos. Los resultados de interés incluyeron la eficacia y la seguridad. De las 545 publicaciones identificadas y revisadas, se identificaron 14 para formar la base probatoria de las recomendaciones de la guía. Recomendaciones: Se recomienda el tratamiento dirigido al HER2 para las pacientes con cáncer de mama avanzado HER2-positivo, excepto para aquellas con insuficiencia cardíaca congestiva clínica o fracción de eyección ventricular izquierda significativamente comprometida, que deben ser evaluadas caso por caso. Se recomiendan el trastuzumab, el pertuzumab y el taxano para el tratamiento de primera línea y el trastuzumab deruxtecan para el tratamiento de segunda línea. En la tercera línea, los médicos deberían ofrecer otras combinaciones de terapias dirigidas a HER2. No hay pruebas suficientes para recomendar un régimen sobre otro. El paciente y el médico deben discutir las diferencias en el esquema de tratamiento, la vía, las toxicidades, etc. durante el proceso de toma de decisiones. Las opciones incluyen regímenes con tucatinib, trastuzumab emtansina, trastuzumab deruxtecan (si alguno de ellos no se ha administrado previamente), neratinib, lapatinib, quimioterapia, margetuximab, terapia hormonal y abemaciclib más trastuzumab más fulvestrant, y pueden ofrecer pertuzumab si la paciente no lo ha recibido previamente. La duración óptima de la quimioterapia es de al menos 4-6 meses o hasta la máxima respuesta, dependiendo de la toxicidad y en ausencia de progresión. La terapia dirigida al HER2 puede continuar hasta el momento de la progresión o de las toxicidades inaceptables. Para las pacientes con cáncer de mama HER2-positivo y receptor de estrógeno-positivo o receptor de progesterona-positivo, los médicos pueden recomendar la terapia estándar de primera línea o, para pacientes seleccionadas, la terapia endocrina más la terapia dirigida al HER2 o la terapia endocrina sola.

Abstract

An Expert Panel conducted a targeted systematic literature review (for both systemic treatment and SNC metastases) and identified 545 articles. Outcomes of interest included efficacy and safety. Of the 545 publications identified and reviewed, 14 were identified to form the evidentiary basis for the guideline recommendations. Recommendations: HER2-targeted therapy is recommended for patients with HER2-positive advanced breast cancer, except for those with clinical congestive heart failure or significantly compromised left ventricular ejection fraction, who should be evaluated on a case-by-case basis. Trastuzumab, pertuzumab, and taxane for first-line treatment and trastuzumab deruxtecan for second-line treatment are recommended. In the third-line setting, clinicians should offer other HER2-targeted therapy combinations. There is insufficient evidence to recommend one regimen over another. The patient and the clinician should discuss differences in treatment schedule, route, toxicities, etc during the decision-making process. Options include regimens with tucatinib, trastuzumab emtansine, trastuzumab deruxtecan (if either not previously administered), neratinib, lapatinib, chemotherapy, margetuximab, hormonal therapy, and abemaciclib plus trastuzumab plus fulvestrant, and may offer pertuzumab if the patient has not previously received it. Optimal duration of chemotherapy is at least 4-6 months or until maximum response, depending on toxicity and in the absence of progression. HER2-targeted therapy can continue until time of progression or unacceptable toxicities. For patients with HER2-positive and estrogen receptor-positive or progesterone receptor-positive breast cancer, clinicians may recommend either standard first-line therapy or, for selected patients, endocrine therapy plus HER2-targeted therapy or endocrine therapy alone.

Resumen

El cáncer de mama triple negativo (CMNT) se considera agresivo y, por lo tanto, prácticamente todas las pacientes jóvenes con CMNT reciben quimioterapia (neo)adyuvante. El aumento de los linfocitos infiltrados en el estroma del tumor (sTIL) se ha asociado a un pronóstico favorable en el TNBC. Sin embargo, se desconoce si esta asociación es válida para las pacientes con ganglios negativos (N0), jóvenes (< 40 años) y que no han recibido quimioterapia y, por tanto, pueden utilizarse para estrategias de desescalamiento en la quimioterapia. Se seleccionaron todas las pacientes con CMNT N0 diagnosticadas entre 1989 y 2000 a partir de un registro poblacional holandés. Las pacientes tenían una edad inferior a 40 años en el momento del diagnóstico y no habían recibido terapia sistémica (neo)adyuvante, como era la práctica habitual en aquella época. Se recuperaron bloques fijados en formol e incluidos en parafina (PALGA: Registro Holandés de Patología), y se realizó una revisión patológica que incluía los sTILs. Los pacientes se clasificaron según los sTILs (< 30%, 30%-75%, y ≥ 75%). Se realizó una regresión de Cox multivariable para la supervivencia global, con o sin sTILs como covariable. La incidencia acumulada de metástasis a distancia o muerte se analizó en un modelo de riesgo competitivo, con segundos tumores primarios como riesgo competitivo. Se calcularon los sTIL de 441 pacientes. Los sTIL altos (≥ 75%; 21%) se tradujeron en un pronóstico excelente con una incidencia acumulada a 15 años de una metástasis a distancia o muerte de sólo el 2,1% (IC del 95%, 0 a 5,0), mientras que los sTIL bajos (< 30%; 52%) tuvieron un pronóstico desfavorable con una incidencia acumulada a 15 años de una metástasis a distancia o muerte del 38,4% (32,1 a 44,6). Además, cada incremento del 10% de sTILs disminuía el riesgo de muerte en un 19% (cociente de riesgos ajustado: 0,81; IC del 95%, 0,76 a 0,87), lo que constituye un predictor independiente que añade información pronóstica a las variables clinicopatológicas estándar (χ2 = 46,7, P < 0,001). Conclusiones: Las pacientes jóvenes sin quimioterapia con CMNT N0 con sTILs elevados (≥ 75%) tienen un excelente pronóstico a largo plazo. Por lo tanto, los sTIL deben considerarse para los ensayos clínicos prospectivos que investigan las estrategias de desescalada de la quimioterapia (neo)adyuvante.

Abstract

Triple-negative breast cancer (TNBC) is considered aggressive, and therefore, virtually all young patients with TNBC receive (neo)adjuvant chemotherapy. Increased stromal tumor-infiltrating lymphocytes (sTILs) have been associated with a favorable prognosis in TNBC. However, whether this association holds for patients who are node-negative (N0), young (< 40 years), and chemotherapy-naïve, and thus can be used for chemotherapy de-escalation strategies, is unknown. We selected all patients with N0 TNBC diagnosed between 1989 and 2000 from a Dutch population-based registry. Patients were age < 40 years at diagnosis and had not received (neo)adjuvant systemic therapy, as was standard practice at the time. Formalin-fixed paraffin-embedded blocks were retrieved (PALGA: Dutch Pathology Registry), and a pathology review including sTILs was performed. Patients were categorized according to sTILs (< 30%, 30%-75%, and ≥ 75%). Multivariable Cox regression was performed for overall survival, with or without sTILs as a covariate. Cumulative incidence of distant metastasis or death was analyzed in a competing risk model, with second primary tumors as competing risk. sTILs were scored for 441 patients. High sTILs (≥ 75%; 21%) translated into an excellent prognosis with a 15-year cumulative incidence of a distant metastasis or death of only 2.1% (95% CI, 0 to 5.0), whereas low sTILs (< 30%; 52%) had an unfavorable prognosis with a 15-year cumulative incidence of a distant metastasis or death of 38.4% (32.1 to 44.6). In addition, every 10% increment of sTILs decreased the risk of death by 19% (adjusted hazard ratio: 0.81; 95% CI, 0.76 to 0.87), which are an independent predictor adding prognostic information to standard clinicopathologic variables (χ2 = 46.7, P < .001). Conclusion: Chemotherapy-naïve, young patients with N0 TNBC with high sTILs (≥ 75%) have an excellent long-term prognosis. Therefore, sTILs should be considered for prospective clinical trials investigating (neo)adjuvant chemotherapy de-escalation strategies.

Resumen

Este ensayo examina la prevalencia y la dinámica del ADN tumoral circulante (ADNc) y su asociación con la recurrencia metastásica en pacientes con cáncer de mama de alto riesgo en estadio temprano (CM RH+) más de 5 años desde el diagnóstico. Se incluyeron 103 pacientes con cáncer de mama RH+ en estadio II-III de alto riesgo diagnosticado más de 5 años antes sin evidencia clínica de recurrencia. Realizamos la secuenciación del exoma completo (WES) en el tejido del tumor primario para identificar las mutaciones somáticas rastreadas a través de una prueba de ctDNA personalizada e informada por el tumor para detectar la enfermedad mínima residual (ERM). Se recogió plasma en el momento del consentimiento y en las visitas rutinarias cada 6-12 meses. Se realizó un seguimiento de los pacientes para detectar la recurrencia clínica. En total, 85 de 103 pacientes tenían suficiente tejido tumoral; de ellos, 83 de 85 (97,6%) pacientes tuvieron éxito en la secuenciación del exoma completo. Se diseñaron ensayos personalizados de ctADN dirigidos a una mediana de 36 variantes para analizar 219 muestras de plasma. Ocho pacientes (10%) tuvieron pruebas de ERM positivas en cualquier momento. Seis pacientes (7,2%) desarrollaron una recidiva metastásica a distancia, todos los cuales fueron positivos a la ERM antes de la recidiva clínica manifiesta, con una mediana de tiempo de espera del ADNc de 12,4 meses. La ERM no se identificó en un paciente (1,2%) con recidiva local. Dos de los ocho pacientes con ERM positiva no habían tenido recidiva clínica en el último seguimiento. En este estudio prospectivo, en pacientes con cáncer de mama de alto riesgo en el entorno adyuvante tardío, el ADNc se identificó una mediana de 1 año antes de todos los casos de metástasis a distancia. En futuros estudios se determinará si la intervención guiada por el ADNc en pacientes con cáncer de mama de alto riesgo puede alterar los resultados clínicos.

Abstract

This trial examine the prevalence and dynamics of circulating tumor DNA (ctDNA) and its association with metastatic recurrence in patients with high-risk early-stage hormone receptor-positive breast cancer (HR+ BC) more than 5 years from diagnosis. We enrolled 103 patients with high-risk stage II-III HR+ BC diagnosed more than 5 years prior without clinical evidence of recurrence. We performed whole-exome sequencing (WES) on primary tumor tissue to identify somatic mutations tracked via a personalized, tumor-informed ctDNA test to detect minimal residual disease (MRD). We collected plasma at the time of consent and at routine visits every 6-12 months. Patients were followed for clinical recurrence. In total, 85 of 103 patients had sufficient tumor tissue; of them, 83 of 85 (97.6%) patients had successful whole-exome sequencing. Personalized ctDNA assays were designed targeting a median of 36 variants to test 219 plasma samples. Eight patients (10%) had positive MRD testing at any time point. Six patients (7.2%) developed distant metastatic recurrence, all of whom were MRD-positive before overt clinical recurrence, with median ctDNA lead time of 12.4 months. MRD was not identified in one patient (1.2%) with local recurrence. Two of eight MRD-positive patients had not had clinical recurrence at last follow-up. In this prospective study, in patients with high-risk HR+ BC in the late adjuvant setting, ctDNA was identified a median of 1 year before all cases of distant metastasis. Future studies will determine if ctDNA-guided intervention in patients with HR+ BC can alter clinical outcomes.

Resumen

Propósito: Las pruebas genéticas (TG) pueden identificar a los individuos con variantes patogénicas/probablemente patogénicas (PV/LPV) en los genes de predisposición al cáncer de mama (BC), que pueden considerar la mastectomía contralateral de reducción de riesgo (CRRM). Informamos sobre las tasas de CRRM en mujeres jóvenes recién diagnosticadas de CB que recibieron TG a través de una clínica multidisciplinar. Métodos: Se revisaron los datos clínicos de las pacientes atendidas entre noviembre de 2014 y junio de 2019. Se incluyeron pacientes con BC unilateral no metastásico diagnosticado a una edad ≤ 45 años y que completaron la TG antes de la cirugía. Se evaluaron las asociaciones entre la intervención quirúrgica y la edad, el estadio del CB, los antecedentes familiares y los resultados de la TG. Resultados: De las 194 pacientes, 30 (15,5%) tenían un PV/LPV en un gen de predisposición al CB (ATM, BRCA1, BRCA2, CHEK2, NBN, NF1), con un 66,7% en BRCA1 o BRCA2. De los 164 (84,5%) resultados no informativos, 132 (68%) fueron negativos y 32 (16,5%) fueron variantes de significado incierto (VUS). En general, 67 (34,5%) tenían CRRM, incluyendo 25/30 (83,3%) portadoras de PV/LPV y 42/164 (25,6%) no portadoras. Un resultado positivo de la prueba (p < 0,01) y una historia familiar significativa se asociaron con la CRRM (p = 0,02). Para los 164 con resultados no informativos, el análisis multivariante mostró que la CRRM no estaba asociada con la edad (p = 0,23), un VUS, (p = 0,08), la historia familiar (p = 0,10), o el estadio del BC (p = 0,11). Conclusión: En esta cohorte de mujeres jóvenes con CB, la identificación de un PV/LPV en un gen de predisposición al CB y una historia familiar significativa se asociaron con la decisión de realizar una CRRM. Por lo tanto, la incorporación de los servicios genéticos en la evaluación inicial de pacientes jóvenes con un nuevo CB podría contribuir al proceso de toma de decisiones quirúrgicas.

Abstract

Purpose: Genetic testing (GT) can identify individuals with pathogenic/likely pathogenic variants (PV/LPVs) in breast cancer (BC) predisposition genes, who may consider contralateral risk-reducing mastectomy (CRRM). We report on CRRM rates in young women newly diagnosed with BC who received GT through a multidisciplinary clinic. Methods: Clinical data were reviewed for patients seen between November 2014 and June 2019. Patients with non-metastatic, unilateral BC diagnosed at age ≤ 45 and completed GT prior to surgery were included. Associations between surgical intervention and age, BC stage, family history, and GT results were evaluated. Results: Of the 194 patients, 30 (15.5%) had a PV/LPV in a BC predisposition gene (ATM, BRCA1, BRCA2, CHEK2, NBN, NF1), with 66.7% in BRCA1 or BRCA2. Of 164 (84.5%) uninformative results, 132 (68%) were negative and 32 (16.5%) were variants of uncertain significance (VUS). Overall, 67 (34.5%) had CRRM, including 25/30 (83.3%) PV/LPV carriers and 42/164 (25.6%) non-carriers. A positive test result (p < 0.01) and significant family history were associated with CRRM (p = 0.02). For the 164 with uninformative results, multivariate analysis showed that CRRM was not associated with age (p = 0.23), a VUS, (p = 0.08), family history (p = 0.10), or BC stage (p = 0.11). Conclusion: In this cohort of young women with BC, the identification of a PV/LPV in a BC predisposition gene and a significant family history were associated with the decision to pursue CRRM. Thus, incorporation of genetic services in the initial evaluation of young patients with a new BC could contribute to the surgical decision-making process.

Resumen

Objetivo: Las variantes de PALB2 han sido escasamente descritas en informes argentinos y latinoamericanos. En este estudio, describimos las características moleculares y clínicas de las mutaciones de PALB2 encontradas en paneles multigénicos (MP) de familias con cáncer de mama-ovario (CMO) en diferentes instituciones de Argentina. Métodos: Identificamos retrospectivamente variantes patogénicas (PV) y probablemente patogénicas (LPV) de PALB2 a partir de una cohorte de 1905 resultados de MP, proporcionados por un laboratorio local (Heritas) y la base de datos pública SITHER (Sistema de Información de Tumores Hereditarios). Todos los pacientes cumplían los criterios clínicos del COB hereditario para la realización de las pruebas, de acuerdo con las directrices actuales. Resultados: La frecuencia de mutaciones en PALB2 es del 2,78% (53/1905). Cuarenta y ocho (90,5%) son PV y cinco (9,5%) son LPV. La mayoría de las 18 mutaciones diferentes (89%) son de tipo nonsense y frameshift y 2 variantes son nuevas. Una PV recurrente de alta tasa (Y551*) está presente en el 43% (23/53) de los casos índice no relacionados. De las 53 portadoras afectadas, el 94% tiene diagnóstico de BC con un 14% de casos bilaterales. El fenotipo del CB es principalmente ductal invasivo (78%) con un 62% de tumores con receptores hormonales positivos y un 22% de tumores triples negativos. El origen étnico autodeclarado de la cohorte es europeo occidental (66%) y latinoamericano nativo (20%), lo que es representativo de Buenos Aires y otras grandes áreas urbanas del país. Conclusiones: Este es el primer informe que describe las características moleculares y clínicas de los portadores de PALB2 en Argentina. La frecuencia de PALB2 PV en las familias argentinas de HBOC es mayor que en otras poblaciones reportadas. Y551* es una mutación recurrente que parece ser responsable de casi el 50% de los casos de PALB2.

Abstract

Purpose: PALB2 variants have been scarcely described in Argentinian and Latin-American reports. In this study, we describe molecular and clinical characteristics of PALB2 mutations found in multi-gene panels (MP) from breast-ovarian cancer (BOC) families in different institutions from Argentina. Methods: We retrospectively identified PALB2 pathogenic (PV) and likely pathogenic (LPV) variants from a cohort of 1905 MP results, provided by one local lab (Heritas) and SITHER (Hereditary Tumor Information System) public database. All patients met hereditary BOC clinical criteria for testing, according to current guidelines. Results: The frequency of PALB2 mutations is 2.78% (53/1905). Forty-eight (90.5%) are PV and five (9.5%) are LPV. Most of the 18 different mutations (89%) are nonsense and frameshift types and 2 variants are novel. One high-rate recurrent PV (Y551*) is present in 43% (23/53) of the unrelated index cases. From the 53 affected carriers, 94% have BC diagnosis with 14% of bilateral cases. BC phenotype is mainly invasive ductal (78%) with 62% of hormone-receptor positive and 22% of triple negative tumors. Self-reported ethnic background of the cohort is West European (66%) and native Latin-American (20%) which is representative of Buenos Aires and other big urban areas of the country. Conclusion: This is the first report describing molecular and clinical characteristics of PALB2 carriers in Argentina. Frequency of PALB2 PV in Argentinian HBOC families is higher than in other reported populations. Y551* is a recurrent mutation that seems to be responsible for almost 50% of PALB2 cases.

Resumen

Antecedentes: El manejo de la axila en pacientes con cáncer de mama cT1-2N0 con uno o dos ganglios linfáticos centinela (SLN) positivos suele ser objeto de debate, especialmente en pacientes sometidas a mastectomía. En 2018, la Base de Datos Nacional del Cáncer (NCDB) comenzó a recopilar el número de +SLN, lo que permitió identificar a los pacientes con uno o dos +SLN por primera vez. Métodos: A partir del archivo de usuario participante (PUF) de la NCDB de 2018, se identificaron todos los pacientes cT1-2N0M0 con uno o dos +SLN. Se determinaron las tasas de disección completa de los ganglios linfáticos axilares (cALND) después de la cirugía conservadora de la mama (BCS) y la mastectomía, y se utilizó la regresión logística para evaluar los factores asociados con cALND. Resultados: De 10.531 pacientes con uno o dos +SLNs, se realizó cALND en 807/6498 (12,4%) pacientes de BCS y 1845/4033 (45,7%) pacientes de mastectomía (p < 0,001). Los factores asociados a la DGLC en la BCS fueron cT2 frente a cT1 (16,0% frente a 11,1%, p < 0,001), dos frente a un GLC positivo (20,7% frente a 10,8%, p < 0,001) y un mayor grado tumoral (grado 3: 15,4% frente a grado 1-2: 11,7%, p = 0,002). Los factores asociados con cALND entre las mastectomías fueron cT2 frente a cT1 (48,2% frente a 43,7%, p = 0,004), dos frente a un SLN positivo (56,6% frente a 42,8%, p < 0,001), edad más joven (edad < 50 años: 49,0%, edad 50+ años: 44,1%, p = 0,004), y etnia hispana (55,7% frente a 45,1%, p = 0,001). Después de ajustar por la categoría pN, la radiación adyuvante era significativamente menos probable después de la mastectomía si se realizaba cALND (odds ratio (OR) 0,51, p < 0,001). Conclusiones: La omisión de cALND con uno o dos +SLN en BCS es común. La desescalada de la terapia axilar en la mastectomía es más lenta, con una tasa de cALND del 45,7% en 2018. Con las recientes actualizaciones de las directrices de la Red Nacional de Atención del Cáncer (NCCN), anticipamos una desescalada continua de la terapia axilar en pacientes con mastectomía.

Abstract

Background: Management of the axilla in patients with cT1-2N0 breast cancer with one or two positive (+) sentinel lymph nodes (SLNs) is often debated, especially in patients undergoing mastectomy. In 2018, the National Cancer Database (NCDB) began collecting the number of +SLNs, enabling identification of patients with one or two +SLNs for the first time. Methods: From the 2018 NCDB participant user file (PUF), all cT1-2N0M0 patients with one or two +SLNs were identified. The rates of completion axillary lymph node dissection (cALND) after breast-conserving surgery (BCS) and mastectomy were determined, and logistic regression was used to assess factors associated with cALND. Results: Of 10,531 patients with one or two +SLNs, cALND was performed in 807/6498 (12.4%) BCS patients and 1845/4033 (45.7%) mastectomy patients (p < 0.001). Factors associated with cALND in BCS were cT2 versus cT1 (16.0% versus 11.1%, p < 0.001), two versus one positive SLN (20.7% versus 10.8%, p < 0.001), and higher tumor grade (grade 3: 15.4% versus grade 1-2: 11.7%, p = 0.002). Factors associated with cALND among mastectomy were cT2 versus cT1 (48.2% versus 43.7%, p = 0.004), two versus one positive SLN (56.6% versus 42.8%, p < 0.001), younger age (age < 50 years: 49.0%, age 50+ years: 44.1%, p = 0.004), and Hispanic ethnicity (55.7% versus 45.1%, p = 0.001). After adjusting for pN category, adjuvant radiation was significantly less likely after mastectomy if cALND was performed (odds ratio (OR) 0.51, p < 0.001). Conclusions: Omission of cALND with one or two +SLNs in BCS is common. Deescalation of axillary therapy in mastectomy is slower, with a cALND rate of 45.7% in 2018. With the recent updates to the National Cancer Care Network (NCCN) guidelines, we anticipate continued deescalation of axillary therapy in mastectomy patients.

Resumen

Objetivo: El objetivo de este estudio fue comparar los resultados de la mastectomía robótica con la técnica clásica abierta en pacientes con cáncer de mama. Resumen de los antecedentes: A medida que el uso de la mastectomía robótica con preservación del pezón sigue aumentando, es imperativo mejorar la comprensión de los resultados quirúrgicos, oncológicos y de calidad de vida para la selección adecuada de pacientes, así como para comprender mejor las indicaciones, los límites, las ventajas y los peligros. Métodos: En un ensayo de fase III, abierto, controlado y aleatorizado en un solo centro, en el que participaron 80 mujeres con cáncer de mama (69) o con mutación BRCA (11), se compararon los resultados de la mastectomía robótica y la mastectomía abierta con preservación del pezón. Los resultados primarios fueron las complicaciones quirúrgicas y la calidad de vida mediante cuestionarios específicos validados. El objetivo secundario incluía los resultados oncológicos. Resultados: El procedimiento robótico duró 1 hora y 18 minutos más que el abierto (p < 0,001). No se observaron diferencias en el número o tipo de complicaciones (P = 0,11). Las puntuaciones del Breast-Q en cuanto a satisfacción con las mamas, bienestar psicosocial, físico y sexual fueron significativamente mayores tras la mastectomía robótica frente al procedimiento abierto. Con respecto a la línea de base, los dominios de bienestar físico y sexual se mantuvieron estables después de la mastectomía robótica, mientras que disminuyeron significativamente después del procedimiento abierto (P < 0,02). La puntuación global del cuestionario de la Escala de Imagen Corporal fue de 20,7 ± 13,8 frente a 9,9 ± 5,1 en los grupos robóticos frente a los abiertos, respectivamente, P < 0,0001. En la mediana de seguimiento, 28,6 meses (rango 3,7-43,3), no se observaron eventos locales. Conclusiones: Las complicaciones fueron similares entre los grupos manteniendo la técnica robótica como segura. La calidad de vida se mantuvo tras la mastectomía robótica mientras que disminuyó significativamente tras la cirugía abierta. El seguimiento temprano confirma que no hay fallos locales prematuros.ClinicalTrials.gov NCT03440398.

Abstract

Objective: The aim of this study was to compare robotic mastectomy with open classical technique outcomes in breast cancer patients. Summary background data: As the use of robotic nipple sparing mastectomy continues to rise, improved understanding of the surgical, oncologic, and quality of life outcomes is imperative for appropriate patient selection as well as to better understand indications, limits, advantages, and dangers. Methods: In a phase III, open label, single-center, randomized controlled trial involving 80 women with breast cancer (69) or with BRCA mutation (11), we compared the outcome of robotic and open nipple sparing mastectomy. Primary outcomes were surgical complications and quality of life using specific validated questionnaires. Secondary objective included oncologic outcomes. Results: Robotic procedure was 1 hour and 18 minutes longer than open (P < 0.001). No differences in the number or type of complications (P = 0.11) were observed. Breast-Q scores in satisfaction with breasts, psychosocial, physical and sexual well-being were significantly higher after robotic mastectomy versus open procedure. Respect to baseline, physical and sexual well-being domains remained stable after robotic mastectomy, whereas they significantly decreased after open procedure (P < 0.02). The overall Body Image Scale questionnaire score was 20.7 ± 13.8 versus 9.9 ± 5.1 in the robotic versus open groups respectively, P < 0.0001. At median follow-up 28.6months (range 3.7-43.3), no local events were observed. Conclusions: Complications were similar among groups upholding the robotic technique to be safe. Quality of life was maintained after robotic mastectomy while significantly decrease after open surgery. Early follow-up confirm no premature local failure.ClinicalTrials.gov NCT03440398.

Resumen

Objetivos: Comparar los resultados oncológicos a largo plazo de la mastectomía con preservación del pezón (NSM) con los de la mastectomía convencional (CM) en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado (LABC) que reciben quimioterapia neoadyuvante (NACT). Resumen de los antecedentes: La NSM se ha implementado cada vez más en pacientes con cáncer de mama. Sin embargo, la eficacia oncológica de la NSM en pacientes con CBLA no ha sido suficientemente demostrada. Métodos: El grupo de estudio estaba formado por 850 pacientes con cáncer de mama en estadio clínico IIB a IIIC que se sometieron a NACT seguido de NSM y reconstrucción mamaria inmediata o CM solo. Tras el emparejamiento por puntuación de propensión, se incluyeron 418 pacientes en el análisis. Se calcularon las tasas de supervivencia libre de recidiva local, supervivencia libre de enfermedad (SLE), supervivencia libre de metástasis a distancia y supervivencia global (SG) mediante el método de Kaplan-Meier y se compararon mediante pruebas de rango logarítmico entre los grupos de NSM y CM. Resultados: Tras el emparejamiento, el periodo medio de seguimiento fue de 70 ± 25 meses para el grupo de NSM y de 74 ± 27 meses para el grupo de CM ( P = 0,181). No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la supervivencia libre de recidiva local a los 6 años (91,6% frente a 95,8%; P = 0,239), la SSE (70,5% frente a 73,4%; P = 0,583), la supervivencia libre de metástasis a distancia (79,8% frente a 77,4%; P = 0,320) o la SG (87,6% frente a 84,8%; P = 0,465). Además, identificamos 30 pacientes en el grupo de NSM que presentaron inicialmente una extensión del tumor en el área subareolar; el complejo areola-pezón se preservó con éxito después del NACT, y no se observó ninguna recurrencia en el pezón en estos pacientes. Conclusiones: En este estudio de control emparejado, demostramos resultados oncológicos comparables a largo plazo entre el NSM con reconstrucción inmediata y el CM solo después del NACT para el LABC. En las pacientes que tenían tumores que se extendían a la zona subareolar antes del NACT, se puede probar la NSM si la afectación tumoral del complejo areola-pezón parece resuelta en los estudios de imagen después de la quimioterapia.

Abstract

Objectives: To compare the long-term oncologic outcomes of nipple-sparing mastectomy (NSM) with those of conventional mastectomy (CM) in patients with locally advanced breast cancer (LABC) receiving neoadjuvant chemotherapy (NACT). Summary of background data: NSM has been increasingly implemented in patients with breast cancer. However, oncologic efficacy of NSM in patients with LABC has not been sufficiently demonstrated. Methods: The study group comprised 850 patients with clinical stage IIB to IIIC breast cancer who underwent NACT followed by either NSM and immediate breast reconstruction or CM alone. After propensity score-matching, 418 patients were included in the analysis. Local recurrence-free survival, disease-free survival (DFS), distant metastasis-free survival, and overall survival (OS) rates were calculated using the Kaplan-Meier method and compared using log-rank tests between the NSM and CM groups. Results: After matching, the mean follow-up period was 70 ± 25 months for the NSM group and 74 ± 27 months for the CM group ( P = 0.181). There were no significant differences between the groups in terms of 6-year local recurrence-free survival (91.6% vs. 95.8%; P = 0.239), DFS (70.5% vs. 73.4%; P = 0.583), distant metastasis-free survival (79.8% vs. 77.4%; P = 0.320), or OS (87.6% vs. 84.8%; P = 0.465) rates. Additionally, we identified 30 patients in the NSM group who initially presented with tumor extension in the subareolar area; the nipple-areola complex was successfully preserved after NACT, and no recurrence at the nipple was observed in these patients. Conclusions: In this matched control study, we demonstrated comparable long-term oncologic outcomes between NSM with immediate reconstruction and CM alone after NACT for LABC. In patients who had tumors extending to the subareolar area before NACT, NSM can be tried if tumor involvement of the nipple-areola complex appears resolved on imaging studies after chemotherapy.

Resumen

Antecedentes: El cáncer de mama lobular invasivo (CML) es el segundo tipo de cáncer de mama más común después del cáncer de mama invasivo sin tipo especial (NST), representando hasta el 15% de todos los cánceres de mama. Diseño: Se presentan los datos más recientes sobre el CIL, centrándose en el diagnóstico, la composición molecular según las directrices de la Escala de Actuación Clínica de Objetivos Moleculares (ESCAT) de la Sociedad Europea de Oncología Médica, el tratamiento en el entorno temprano y metastásico y los ensayos clínicos centrados en el CIL. Resultados: A nivel de imagen, las técnicas basadas en la resonancia magnética y las novedosas técnicas basadas en la tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada pueden superar las limitaciones de las técnicas de imagen utilizadas actualmente para el diagnóstico de CIL. En cuanto a la patología, la inmunohistoquímica de E-cadherina podría ayudar a mejorar la concordancia entre patólogos. La mayoría de los pacientes con CIL no parecen beneficiarse tanto de la quimioterapia (neo)adyuvante como los pacientes con NST, aunque la quimioterapia podría ser necesaria en un subconjunto de pacientes de alto riesgo. No se observan diferencias en la eficacia del tratamiento para las terapias contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2) en el entorno adyuvante y los inhibidores de las quinasas dependientes de ciclina 4 y 6 en el entorno metastásico. La utilidad clínica de las pruebas de pronóstico basadas en la expresión génica disponibles en el mercado no está clara para los pacientes con LCI. Varias alteraciones de ESCAT difieren en frecuencia entre los CIL y los TSN. Las alteraciones de la línea germinal de BRCA1 y PALB2 son menos frecuentes en los pacientes con CIL, mientras que las alteraciones de la línea germinal de CDH1 (gen que codifica la cadherina E) son más frecuentes en los pacientes con CIL. Las mutaciones somáticas de HER2 son más frecuentes en los CIT, especialmente en las metástasis (15% en los CIT frente al 5% en los TNE). Una alta carga mutacional tumoral, relevante para la inhibición de los puntos de control inmunitarios, es más frecuente en las metástasis de CIL (16%) que en las metástasis de TNE (5%). Los tumores con mutaciones somáticas inactivadoras de CDH1 pueden ser vulnerables al tratamiento con inhibidores de ROS1, un concepto que se está investigando actualmente en CIL tempranos y metastásicos. Conclusión: El CIL es una neoplasia única basada en sus características patológicas y biológicas que conducen a diferencias en el diagnóstico, así como en la respuesta al tratamiento, la resistencia y los objetivos en comparación con el NST. Palabras clave: Alteraciones ESCAT; manejo clínico; imagen; cáncer de mama lobular invasivo; ensayos en curso; estrategias de tratamiento.

Abstract

Background: Invasive lobular breast cancer (ILC) is the second most common type of breast cancer after invasive breast cancer of no special type (NST), representing up to 15% of all breast cancers. Design: Latest data on ILC are presented, focusing on diagnosis, molecular make-up according to the European Society for Medical Oncology Scale for Clinical Actionability of molecular Targets (ESCAT) guidelines, treatment in the early and metastatic setting and ILC-focused clinical trials. Results: At the imaging level, magnetic resonance imaging-based and novel positron emission tomography/computed tomography-based techniques can overcome the limitations of currently used imaging techniques for diagnosing ILC. At the pathology level, E-cadherin immunohistochemistry could help improving inter-pathologist agreement. The majority of patients with ILC do not seem to benefit as much from (neo-)adjuvant chemotherapy as patients with NST, although chemotherapy might be required in a subset of high-risk patients. No differences in treatment efficacy are seen for anti-human epidermal growth factor receptor 2 (HER2) therapies in the adjuvant setting and cyclin-dependent kinases 4 and 6 inhibitors in the metastatic setting. The clinical utility of the commercially available prognostic gene expression-based tests is unclear for patients with ILC. Several ESCAT alterations differ in frequency between ILC and NST. Germline BRCA1 and PALB2 alterations are less frequent in patients with ILC, while germline CDH1 (gene coding for E-cadherin) alterations are more frequent in patients with ILC. Somatic HER2 mutations are more frequent in ILC, especially in metastases (15% ILC versus 5% NST). A high tumour mutational burden, relevant for immune checkpoint inhibition, is more frequent in ILC metastases (16%) than in NST metastases (5%). Tumours with somatic inactivating CDH1 mutations may be vulnerable for treatment with ROS1 inhibitors, a concept currently investigated in early and metastatic ILC. Conclusion: ILC is a unique malignancy based on its pathological and biological features leading to differences in diagnosis as well as in treatment response, resistance and targets as compared to NST. Keywords: ESCAT alterations; clinical management; imaging; invasive lobular breast cancer; ongoing trials; treatment strategies.