Resumen

Antecedentes: La extensión anatómica del carcinoma ductal in situ (CDIS) puede ser incierta a pesar de los datos clínicos, patológicos y de imagen. En consecuencia, los márgenes cercanos/positivos son frecuentes en la lumpectomía para el CDIS y a menudo suponen un reto a la hora de decidir si se realiza una reexcisión o una mastectomía. Pacientes y métodos: Desde un único sistema de salud, se identificaron los casos de lumpectomía para CDIS con márgenes cercanos/positivos que se sometieron a una reexcisión con el fin de construir un nomograma. En total, 289 pacientes estaban disponibles para el análisis. Las pacientes se dividieron aleatoriamente en dos conjuntos, asignando el 70% al conjunto de modelización y el 30% al conjunto de validación. Se utilizó un modelo de regresión logística multivariable para estimar la probabilidad de un estado de margen positivo global utilizando múltiples predictores clinicopatológicos. La validación del nomograma incluyó una validación cruzada interna de diez veces, una validación bootstrap interna y una validación externa para la que se calculó un índice de concordancia para evaluar la validez externa. Resultados: Los predictores significativos de márgenes positivos persistentes a partir del modelo de regresión incluyeron la necrosis en el momento del diagnóstico (no comedón o comedón); el CDIS no asociado a calcificaciones en la biopsia central; el CDIS de alto grado; la positividad del receptor de progesterona; y el número de márgenes positivos en la cirugía inicial. Cuando se sometió a validación interna, el nomograma alcanzó un índice de concordancia no corregido de 0,7332, un índice de concordancia de validación cruzada de diez veces de 0,6795 y un índice de concordancia corregido por bootstrap de 0,6881. La validación externa arrojó un índice de concordancia estimado de 0,7095. Conclusión: Utilizando variables clínicas y patológicas del diagnóstico inicial y de la cirugía del CDIS, este nomograma predice la persistencia de márgenes positivos con reexcisión de márgenes, y puede ser una herramienta valiosa en la toma de decisiones quirúrgicas.

Abstract

Background: Anatomic extent of ductal carcinoma in situ (DCIS) may be uncertain in spite of clinical, pathologic, and imaging data. Consequently close/positive margins are common with lumpectomy for DCIS and often lead to a challenge in deciding whether to perform a re-excision or mastectomy. Patients and methods: From a single health system, we identified cases of lumpectomy for DCIS with close/positive margins who underwent re-excision for the purpose of constructing a nomogram. In total, 289 patients were available for analysis. The patients were randomly divided into two sets allocating 70% to the modeling and 30% to the validation set. A multivariable logistic regression model was used to estimate the probability of overall positive margin status using multiple clinicopathologic predictors. Nomogram validation included internal tenfold cross-validation, internal bootstrap validation, and external validation for which a concordance index was calculated to assess the external validity. Results: Significant predictors of persistent positive margins from regression modeling included necrosis at diagnosis (non-comedo or comedo); DCIS not associated with calcifications on core biopsy; high-grade DCIS; progesterone receptor positivity; and number of positive margins at initial surgery. When subjected to internal validation, the nomogram achieved an uncorrected concordance index of 0.7332, a tenfold cross-validation concordance index of 0.6795, and a bootstrap-corrected concordance index of 0.6881. External validation yielded an estimated concordance index of 0.7095. Conclusion: Using clinical and pathologic variables from initial diagnosis and surgery for DCIS, this nomogram predicts persistent positive margins with margin re-excision, and may be a valuable tool in surgical decision-making.

Resumen

Numerosos estudios han explorado la posibilidad de una asociación entre los implantes mamarios y los síntomas sistémicos potencialmente relacionados con la exposición a la silicona. Algunos estudios no muestran ninguna asociación directa, mientras que otros no aportan pruebas científicas suficientes para demostrar o refutar una asociación. No obstante, algunas pacientes con implantes mamarios siguen preocupadas por el posible papel de sus implantes en los síntomas sistémicos que puedan experimentar. Este artículo ofrece un enfoque práctico para que los cirujanos plásticos traten a los pacientes con implantes mamarios que presentan síntomas sistémicos, incluyendo recomendaciones para el asesoramiento de los pacientes, la evaluación clínica y de laboratorio de los síntomas, y/o la derivación. Los componentes integrales del asesoramiento a la paciente incluyen escuchar atentamente, proporcionar información imparcial y discutir los riesgos y beneficios de las opciones de evaluación y tratamiento. Una historia clínica y una evaluación exhaustiva de los síntomas, incluidas las pruebas de laboratorio apropiadas, pueden identificar las condiciones subyacentes para abordar rápidamente los problemas de salud de los pacientes mediante la derivación a un especialista. Diagnosticar y tratar los trastornos que causan los síntomas del paciente, si no están relacionados con su implante, evitaría una cirugía potencialmente innecesaria. En definitiva, se necesita mejor información para orientar a los pacientes de forma fiable y basada en la evidencia. El seguimiento a largo plazo de las pacientes a las que se les practica una intervención quirúrgica para ver qué síntomas pueden mejorar o no podría ser útil para educar a las pacientes. También serían útiles los grupos de control en estudios de seguimiento prospectivo de mujeres con implantes para detectar el desarrollo de síntomas sistémicos, ya que los síntomas notificados son comunes en mujeres sin implantes. Se presentan casos para ilustrar las recomendaciones para un enfoque práctico hacia el tratamiento de las mujeres que informan de síntomas sistémicos con implantes mamarios.

Abstract

Numerous studies have explored the possibility of an association between breast implants and systemic symptoms potentially linked to exposure to silicone. Some studies show no direct association whereas others provide insufficient scientific evidence to prove or disprove an association. Nonetheless, some patients with breast implants remain concerned about the possible role of their implants in systemic symptoms they may be experiencing. This paper provides a practical approach for plastic surgeons in managing patients with breast implants who present with systemic symptoms, including recommendations for patient counseling, clinical and laboratory assessment of symptoms, and/or referral. Integral components of patient counseling include listening attentively, providing unbiased information, and discussing the risks and benefits of options for evaluation and treatment. A thorough history and assessment of symptoms, including appropriate laboratory tests, may identify underlying conditions to expeditiously address patients’ health issues through a specialist referral. Diagnosing and treating disorders that are causing a patient’s symptoms, if unrelated to their implant, would avoid a potentially unnecessary surgery. Ultimately, better information is needed to reliably guide patients in an evidence-based fashion. Long-term follow-up of patients who are explanted to see what symptoms may or may not improve could be useful in educating patients. Control groups in studies prospectively following women with implants for development of systemic symptoms would also be useful because the symptoms reported are common in women without implants. Cases are presented to illustrate the recommendations for a practical approach toward management of women reporting systemic symptoms with breast implants.

Resumen

Antecedentes: Los tratamientos sistémicos adyuvantes (AST) reducen la mortalidad, pero tienen toxicidades asociadas a corto y largo plazo. Se necesita una cuidadosa selección de las pacientes que pueden beneficiarse de los AST. Se evaluó el resultado de las pacientes con cáncer de mama de bajo riesgo del ensayo EORTC 10041/BIG 3-04 MINDACT que no recibieron LAP. Pacientes y métodos: Las pacientes con tumores ≤2 cm con receptor de estrógeno positivo, HER2 negativo y ganglios linfáticos negativos que no recibieron LAP fueron emparejadas 1 : 1 con pacientes con características tumorales similares tratadas con terapia endocrina (TE) adyuvante, utilizando el emparejamiento por puntuación de propensión y el emparejamiento exacto en edad, riesgo genómico (firma de 70 genes) y grado. En un análisis post hoc, se evaluaron el intervalo libre de metástasis a distancia (ILM) y la supervivencia global (SG) mediante un análisis de Kaplan-Meier y los cocientes de riesgo (CRI) mediante regresión de Cox. Las incidencias acumuladas de recidiva locorregional (RL) y de cáncer de mama contralateral (CBC) se evaluaron con análisis de riesgos competitivos. Resultados: A los 8 años, las tasas de DMFI fueron del 94,8% [intervalo de confianza (IC) del 95%: 92,7% a 96,9%] en 509 pacientes que no recibieron LAP, y del 97,3% (IC del 95%: 95,8% a 98,8%) en 509 pacientes emparejadas que sólo recibieron TE [diferencia absoluta: 2,5%, HR 0,56 (IC del 95%: 0,30-1,03)]. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de SG a 8 años, 95,4% (IC del 95%: 93,5% a 97,4%) en los pacientes que no recibieron AST y 95,6% (IC del 95%: 93,8% a 97,5%) en los pacientes que sólo recibieron TE [diferencia absoluta: 0,2%, HR 0,86 (IC del 95%: 0,53-1,41)]. Las tasas de incidencia acumulada de LRR y CBC fueron del 4,7% (IC del 95%: 3,0% a 7,0%) y del 4,6% (IC del 95%: 2,9% a 6,9%) en los pacientes que no recibieron AST frente al 1,4% (IC del 95%: 0,6% a 2,9%) y el 1,5% (IC del 95%: 0,6% a 3,1%) en los pacientes que sólo recibieron TE. Conclusiones: En las pacientes con cáncer de mama de bajo riesgo en estadio I, el efecto de la TE sobre el DMFI fue limitado, pero en general se observó un número significativamente menor de eventos de cáncer de mama en las pacientes que recibieron TE, tras el seguimiento relativamente corto de 8 años. Estos beneficios y efectos secundarios de la TE deberían discutirse con todas las pacientes, incluso con las que tienen un riesgo muy bajo de metástasis a distancia.

Abstract

background: Adjuvant systemic treatments (AST) reduce mortality, but have associated short- and long-term toxicities. Careful selection of patients likely to benefit from AST is needed. We evaluated outcome of low-risk breast cancer patients of the EORTC 10041/BIG 3-04 MINDACT trial who received no AST. Patients and methods: Patients with estrogen receptor-positive, HER2-negative, lymph node-negative tumors ≤2 cm who received no AST were matched 1 : 1 to patients with similar tumor characteristics treated with adjuvant endocrine therapy (ET), using propensity score matching and exact matching on age, genomic risk (70-gene signature) and grade. In a post hoc analysis, distant metastasis-free interval (DMFI) and overall survival (OS) were assessed by Kaplan-Meier analysis and hazard ratios (HR) by Cox regression. Cumulative incidences of locoregional recurrence (LRR) and contralateral breast cancer (CBC) were assessed with competing risk analyses. Results: At 8 years, DMFI rates were 94.8% [95% confidence interval (CI) 92.7% to 96.9%] in 509 patients receiving no AST, and 97.3% (95% CI 95.8% to 98.8%) in 509 matched patients who received only ET [absolute difference: 2.5%, HR 0.56 (95% CI 0.30-1.03)]. No statistically significant difference was seen in 8-year OS rates, 95.4% (95% CI 93.5% to 97.4%) in patients receiving no AST and 95.6% (95% CI 93.8% to 97.5%) in patients receiving only ET [absolute difference: 0.2%, HR 0.86 (95% CI 0.53-1.41)]. Cumulative incidence rates of LRR and CBC were 4.7% (95% CI 3.0% to 7.0%) and 4.6% (95% CI 2.9% to 6.9%) in patients receiving no AST versus 1.4% (95% CI 0.6% to 2.9%) and 1.5% (95% CI 0.6% to 3.1%) in patients receiving only ET. Conclusions: In patients with stage I low-risk breast cancer, the effect of ET on DMFI was limited, but overall significantly fewer breast cancer events were observed in patients who received ET, after the relatively short follow-up of 8 years. These benefits and side-effects of ET should be discussed with all patients, even those at a very low risk of distant metastasis.

Resumen

Antecedentes: El cáncer de mama asociado al embarazo (CMPE) y el desarrollo simultáneo o temprano de la enfermedad en estadio IV son poco frecuentes. Dada esta rareza, y las complejidades que rodean al embarazo, los datos son limitados en lo que respecta al tratamiento y los resultados del PABC. Se evaluaron los resultados oncológicos, obstétricos y fetales de las mujeres con CMP en estadio IV en relación con el momento de presentación y el tratamiento. Pacientes y métodos: Nuestra revisión retrospectiva de una base de datos institucional identificó a las mujeres con PABC en estadio IV desde 1998 hasta 2018. El PABC se definió como un diagnóstico durante el embarazo o ≤ 1 año después del parto. Se compararon las variables clínico-patológicas, de tratamiento y de resultados entre las mujeres diagnosticadas durante el embarazo frente a las del posparto. Resultados: Se identificaron 77 mujeres (mediana de edad 35 años; rango intercuartil [IQR] 32-37 años): 51 (66%) en el grupo posparto y 26 (34%) en el grupo de embarazadas, incluyendo 9 con aborto terapéutico o espontáneo. Entre las 17 mujeres que continuaron el embarazo, no se observaron complicaciones obstétricas o fetales. Las variables clínico-patológicas y de tratamiento no difirieron entre los grupos. De las 43 mujeres muertas por la enfermedad, 15 tenían tumores triplemente negativos (TN). La mediana de la supervivencia global (SG) de los tumores TN fue de 14 meses (rango 5-39 meses); la SG se asoció con los tumores positivos para el receptor hormonal y el receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2) (p < 0,01). Con una mediana de seguimiento de 31 meses (rango 0-137 meses), la SG a 5 años fue del 34% (intervalo de confianza del 95%: 21-46%), y no difirió entre los grupos de embarazadas y postparto (p = 0,2). Conclusiones: Las mujeres con PABC en estadio IV TN tuvieron altas tasas de mortalidad a pesar de la terapia multimodal. El momento de la presentación no afectó a las decisiones de tratamiento ni a la SG, incluso en el caso de las mujeres que completaron el embarazo. Se justifica la realización de más investigaciones para comprender la biología del PABC, centrándose en los tumores TN.

Abstract

Background: Pregnancy-associated breast cancer (PABC) and concurrent, or early development of, stage IV disease is uncommon. Given this rarity, and complexities surrounding pregnancy, data are limited regarding PABC treatment and outcomes. We evaluated oncologic, obstetric, and fetal outcomes of women with stage IV PABC in relation to presentation timing and treatment. Patients and methods: Our retrospective review of an institutional database identified women with stage IV PABC from 1998 to 2018. PABC was defined as diagnosis during pregnancy or ≤ 1 year postpartum. Clinicopathologic, treatment, and outcome variables were compared between women diagnosed during pregnancy versus postpartum. Results: We identified 77 women (median age 35 years; interquartile range [IQR] 32-37 years): 51 (66%) in the postpartum group and 26 (34%) in the pregnant group, including 9 with therapeutic or spontaneous abortion. Among 17 women who continued pregnancy, no obstetric or fetal complications were noted. Clinicopathologic and treatment variables did not differ between groups. Of 43 women dead from disease, 15 had triple negative (TN) tumors. Median overall survival (OS) of TN tumors was 14 months (range 5-39 months); OS was associated with hormone receptor-positive and human epidermal growth factor receptor 2 (HER2) positive tumors (p < 0.01). At 31 months (range 0-137 months) median follow-up, the 5-year OS was 34% (95% confidence interval 21-46%), and did not differ among pregnant and postpartum groups (p = 0.2). Conclusions: Women with stage IV TN PABC had high mortality rates despite multimodality therapy. Timing of presentation did not affect management decisions or OS, even for women who completed pregnancy. Further research to understand PABC biology, focusing on TN tumors, is warranted.

Resumen

Objetivo: El cáncer de mama inflamatorio es un tipo de cáncer de mama mortal y agresivo. Uno de los principales retos está relacionado con la necesidad de una definición más detallada, formal y objetiva del CMI, cuya falta compromete la atención clínica, dificulta la realización de ensayos clínicos y obstaculiza la búsqueda de biomarcadores y tratamientos específicos para el CMI debido a la heterogeneidad de las pacientes consideradas como tales. Métodos: Susan G. Komen, la Fundación para la Investigación del Cáncer de Mama Inflamatorio y la Fundación Milburn convocaron a defensores de pacientes, médicos e investigadores para revisar el estado del CMI y proponer iniciativas para avanzar en el campo. Tras la revisión de la literatura sobre las características clínicas, patológicas y de imagen que definen el CMI, los expertos desarrollaron un novedoso sistema de puntuación cuantitativa para el diagnóstico. Resultados: Los expertos identificaron por consenso varias "características definitorias" del CIB, incluidos los factores relacionados con el momento de aparición y los síntomas específicos. Éstos reflejan cambios fisiopatológicos comunes, a veces detectables en la biopsia en forma de émbolos tumorales linfovasculares dérmicos y a menudo reflejados en los resultados de las imágenes. Sobre la base de la importancia y el alcance de estas características, los expertos desarrollaron una escala de puntuación que arroja una puntuación continua de 0 a 48 y propusieron puntos de corte para la categorización que pueden ser probados en estudios de validación posteriores. Conclusión: Para ir más allá del "diagnóstico clínico" subjetivo del IBC, proponemos un sistema de puntuación cuantitativo para definir el IBC, basado en características clínicas, patológicas y de imagen. Este sistema pretende predecir el resultado y la biología, guiar las decisiones de tratamiento y la inclusión en ensayos clínicos, y aumentar la precisión del diagnóstico para ayudar a la investigación básica; son necesarios futuros estudios de validación para evaluar su rendimiento.

Abstract

Purpose: Inflammatory breast cancer is a deadly and aggressive type of breast cancer. A key challenge relates to the need for a more detailed, formal, objective definition of IBC, the lack of which compromises clinical care, hampers the conduct of clinical trials, and hinders the search for IBC-specific biomarkers and treatments because of the heterogeneity of patients considered to have IBC. Methods: Susan G. Komen, the Inflammatory Breast Cancer Research Foundation, and the Milburn Foundation convened patient advocates, clinicians, and researchers to review the state of IBC and to propose initiatives to advance the field. After literature review of the defining clinical, pathologic, and imaging characteristics of IBC, the experts developed a novel quantitative scoring system for diagnosis. Results: The experts identified through consensus several "defining characteristics" of IBC, including factors related to timing of onset and specific symptoms. These reflect common pathophysiologic changes, sometimes detectable on biopsy in the form of dermal lymphovascular tumor emboli and often reflected in imaging findings. Based on the importance and extent of these characteristics, the experts developed a scoring scale that yields a continuous score from 0 to 48 and proposed cut-points for categorization that can be tested in subsequent validation studies. Conclusion: To move beyond subjective 'clinical diagnosis' of IBC, we propose a quantitative scoring system to define IBC, based on clinical, pathologic, and imaging features. This system is intended to predict outcome and biology, guide treatment decisions and inclusion in clinical trials, and increase diagnostic accuracy to aid basic research; future validation studies are necessary to evaluate its performance. Keywords: Clinical diagnosis; Diagnostic criteria; Inflammatory breast cancer; Molecular markers; Pathology.

Resumen

Aparte de las situaciones de alto riesgo, como la presencia de mutaciones genéticas muy penetrantes, el cribado de la mama suele incluir estrategias de mamografía o tomosíntesis definidas por la edad. Sin embargo, el cribado basado en la edad ignora el abanico de riesgos de cáncer de mama que puede tener cada mujer y es contrario a las ambiciones de la detección precoz personalizada. Aunque la mamografía de cribado reduce la mortalidad por cáncer de mama, se corre el riesgo de que se produzcan daños potencialmente importantes, como el sobrediagnóstico con sobretratamiento y la morbilidad psicológica asociada a los falsos positivos. En el cribado estratificado por riesgo, la evaluación individualizada del riesgo puede informar sobre la intensidad/intervalo del cribado, la edad de inicio, la modalidad de imagen utilizada o incluso la decisión de no realizarlo. Sin embargo, es necesario establecer pruebas claras de sus beneficios y daños. En esta revisión de alcance, los autores resumen las pruebas establecidas y emergentes en relación con varias dependencias críticas para el éxito del cribado mamario estratificado por riesgo: rendimiento del modelo de predicción del riesgo, estudios epidemiológicos, evaluaciones clínicas retrospectivas, evaluaciones económicas de la salud e investigación cualitativa sobre la viabilidad y la aceptabilidad. Los antecedentes familiares, la densidad mamaria o los factores reproductivos no son adecuados por sí solos para estimar con precisión el riesgo, y los modelos de predicción del riesgo incorporan cada vez más combinaciones de parámetros demográficos, clínicos, genéticos y relacionados con las imágenes. Las evaluaciones clínicas del cribado estratificado por riesgo son actualmente limitadas. Las pruebas epidemiológicas son escasas y los ensayos aleatorios no han comenzado hasta los últimos años.

Abstract

Apart from high-risk scenarios such as the presence of highly penetrant genetic mutations, breast screening typically comprises mammography or tomosynthesis strategies defined by age. However, age-based screening ignores the range of breast cancer risks that individual women may possess and is antithetical to the ambitions of personalised early detection. Whilst screening mammography reduces breast cancer mortality, this is at the risk of potentially significant harms including overdiagnosis with overtreatment, and psychological morbidity associated with false positives. In risk-stratified screening, individualised risk assessment may inform screening intensity/interval, starting age, imaging modality used, or even decisions not to screen. However, clear evidence for its benefits and harms needs to be established. In this scoping review, the authors summarise the established and emerging evidence regarding several critical dependencies for successful risk-stratified breast screening: risk prediction model performance, epidemiological studies, retrospective clinical evaluations, health economic evaluations and qualitative research on feasibility and acceptability. Family history, breast density or reproductive factors are not on their own suitable for precisely estimating risk and risk prediction models increasingly incorporate combinations of demographic, clinical, genetic and imaging-related parameters. Clinical evaluations of risk-stratified screening are currently limited. Epidemiological evidence is sparse, and randomised trials only began in recent years.

Resumen

Antecedentes. El valor diagnóstico del cribado de la mama contralateral con RM en pacientes con cáncer de mama recién diagnosticado es poco conocido. Objetivo Evaluar el impacto de la RM para el cribado de la mama contralateral en los resultados a largo plazo en pacientes con cáncer de mama recién diagnosticado y determinar si los subgrupos con pronósticos desfavorables se beneficiarían de la RM en términos de supervivencia. Materiales y métodos Se revisaron retrospectivamente los datos de pacientes consecutivos con cáncer de mama de reciente diagnóstico atendidos desde enero de 2008 hasta diciembre de 2010. Se excluyeron las pacientes con quimioterapia neoadyuvante, cáncer de mama previo, metástasis a distancia, ausencia de mamografía contralateral en el momento del diagnóstico y sin tratamiento quirúrgico planificado. Se compararon los grupos que se sometieron y los que no se sometieron a la RM preoperatoria. El análisis de supervivencia se realizó mediante el método de Kaplan-Meier para los grupos emparejados por puntuación de propensión para estimar la supervivencia por causa específica (SCE) y la supervivencia global (SG). Se utilizó un modelo marginal de riesgos proporcionales de Cox para evaluar la asociación de la RM y las variables clinicopatológicas con la SG. Resultados. De 1846 pacientes, 1199 cumplían los criterios de inclusión. La mediana del tiempo de seguimiento fue de 10 años (rango, 0-14 años). La muestra emparejada 2:1 comprendía 705 pacientes (470 en el grupo con IRM y 235 en el grupo sin IRM); la mediana de edad en el momento de la cirugía era de 59 años (rango, 31-87 años) y 64 años (rango, 37-92 años), respectivamente. La RM mostró la enfermedad sincrónica contralateral con mayor frecuencia (27 de 470 pacientes [5,7%] frente a 5 de 235 pacientes [2,1%]; p = 0,047) y se asoció con una mayor SG (cociente de riesgos [CRI], 2,51; IC del 95%: 1,25, 5,06; p = 0,01). No se observaron diferencias entre los grupos en cuanto a la tasa de enfermedad metacrónica (grupo con RM: 21 de 470 pacientes [4,5%]; grupo sin RM: 10 de 235 pacientes [4,3%]; P > 0,99) o en la CSS (HR, 1,34; IC del 95%: 0,56, 3,21; P = 0,51). El beneficio de la RM fue mayor en los pacientes con tumores de mayor tamaño (>2 cm) (CRI, 2,58; IC del 95%: 1,11, 5,99; P = 0,03) y tumores de grado histológico III (CRI, 2,94; IC del 95%: 1,18, 7,32; P = 0,02). Conclusión. El cribado rutinario con RM de la mama contralateral tras el primer diagnóstico de cáncer de mama mejoró la supervivencia global; el beneficio más pronunciado se encontró en las pacientes con un tumor primario de mayor tamaño y con tumores primarios de grado histológico III.

Abstract

Background The diagnostic value of screening the contralateral breast with MRI in patients with newly diagnosed breast cancer is poorly understood. Purpose To assess the impact of MRI for screening the contralateral breast on long-term outcomes in patients with newly diagnosed breast cancer and to determine whether subgroups with unfavorable prognoses would benefit from MRI in terms of survival. Materials and Methods Data on consecutive patients with newly diagnosed breast cancer seen from January 2008 to December 2010 were reviewed retrospectively. Patients with neoadjuvant chemotherapy, previous breast cancer, distant metastasis, absence of contralateral mammography at diagnosis, and no planned surgical treatment were excluded. Groups that did and did not undergo preoperative MRI were compared. Survival analysis was performed using the Kaplan-Meier method for propensity score-matched groups to estimate cause-specific survival (CSS) and overall survival (OS). A marginal Cox proportional hazards model was used to evaluate association of MRI and clinicopathologic variables with OS. Results Of 1846 patients, 1199 fulfilled the inclusion criteria. Median follow-up time was 10 years (range, 0-14 years). The 2:1 matched sample comprised 705 patients (470 in the MRI group and 235 in the no-MRI group); median ages at surgery were 59 years (range, 31-87 years) and 64 years (range, 37-92 years), respectively. MRI depicted contralateral synchronous disease more frequently (27 of 470 patients [5.7%] vs five of 235 patients [2.1%]; P = .047) and was associated with a higher OS (hazard ratio [HR], 2.51; 95% CI: 1.25, 5.06; P = .01). No differences were observed between groups in metachronous disease rate (MRI group: 21 of 470 patients [4.5%]; no-MRI group: 10 of 235 patients [4.3%]; P > .99) or CSS (HR, 1.34; 95% CI: 0.56, 3.21; P = .51). MRI benefit was greater in patients with larger tumor sizes (>2 cm) (HR, 2.58; 95% CI: 1.11, 5.99; P = .03) and histologic grade III tumors (HR, 2.94; 95% CI: 1.18, 7.32; P = .02). Conclusion Routine MRI screening of the contralateral breast after first diagnosis of breast cancer improved overall survival; the most pronounced benefit was found in patients with larger primary tumor size and primary tumors of histologic grade III.

Resumen

Propósito: Actualizar las recomendaciones de la guía de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO)-Salud de Ontario (Cancer Care Ontario [CCO]) sobre agentes modificadores óseos adyuvantes en el cáncer de mama. Métodos: Un panel de expertos llevó a cabo una revisión sistemática para identificar nuevos datos que pudieran cambiar la práctica. Resultados: Cuatro artículos cumplieron los criterios de elegibilidad y constituyen la base probatoria para la revisión de las recomendaciones anteriores. Recomendaciones: La terapia adyuvante con bifosfonatos debe discutirse con todas las pacientes posmenopáusicas (naturales o inducidas por la terapia) con cáncer de mama primario, independientemente del estado de los receptores hormonales y del receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2, que sean candidatas a recibir terapia sistémica adyuvante. Los bifosfonatos adyuvantes, si se utilizan, no sustituyen a las modalidades anticancerosas estándar. El beneficio del tratamiento adyuvante con bifosfonatos variará en función del riesgo subyacente de recidiva y se asocia a una modesta mejora de la supervivencia global. La herramienta PREDICT del NHS proporciona estimaciones del beneficio del tratamiento adyuvante con bifosfonatos y puede ayudar en la toma de decisiones. Los factores que influyen en la decisión de recomendar el uso de bifosfonatos adyuvantes deben incluir el riesgo de recurrencia de los pacientes, el riesgo de efectos secundarios, la toxicidad económica, la disponibilidad del fármaco, las preferencias de los pacientes, las comorbilidades y la esperanza de vida. Cuando se utiliza un bifosfonato adyuvante para prevenir la recurrencia del cáncer de mama, las opciones terapéuticas recomendadas por el Panel incluyen el clodronato oral, el ibandronato oral y el ácido zoledrónico intravenoso. El Panel apoya el inicio temprano de la terapia con bifosfonatos, en consonancia con los puntos señalados en la directriz matriz de la CCO-ASCO; se trata de una recomendación de consenso. El Grupo no recomienda el uso de denosumab adyuvante para prevenir la recidiva del cáncer de mama, ya que los estudios no muestran una reducción consistente de la recidiva del cáncer de mama en ningún subgrupo de personas con cáncer de mama en fase inicial.Puede encontrar información adicional en www.asco.org/breast-cancer-guideline.

Abstract

Purpose: To update recommendations of the American Society of Clinical Oncology (ASCO)-Ontario Health (Cancer Care Ontario [CCO]) adjuvant bone-modifying agents in breast cancer guideline. Methods: An Expert Panel conducted a systematic review to identify new, potentially practice-changing data. Results: Four articles met eligibility criteria and form the evidentiary basis for revision of the previous recommendations. Recommendations: Adjuvant bisphosphonate therapy should be discussed with all postmenopausal patients (natural or therapy-induced) with primary breast cancer, irrespective of hormone receptor status and human epidermal growth factor receptor 2 status, who are candidates to receive adjuvant systemic therapy. Adjuvant bisphosphonates, if used, are not substitutes for standard anticancer modalities. The benefit of adjuvant bisphosphonate therapy will vary depending on the underlying risk of recurrence and is associated with a modest improvement in overall survival. The NHS PREDICT tool provides estimates of the benefit of adjuvant bisphosphonate therapy and may aid in decision making. Factors influencing the decision to recommend adjuvant bisphosphonate use should include patients' risk of recurrence, risk of side effects, financial toxicity, drug availability, patient preferences, comorbidities, and life expectancy. When an adjuvant bisphosphonate is used to prevent breast cancer recurrence, the therapeutic options recommended by the Panel include oral clodronate, oral ibandronate, and intravenous zoledronic acid. The Panel supports starting bisphosphonate therapy early, consistent with the points outlined in the parent CCO-ASCO guideline; this is a consensus recommendation. The Panel does not recommend adjuvant denosumab to prevent breast cancer recurrence, because studies did not show a consistent reduction of breast cancer recurrence in any subset of those with early-stage breast cancer.Additional information can be found at www.asco.org/breast-cancer-guideline.

Resumen

Objetivo: Siguen existiendo dudas sobre si la irradiación de todo el pecho moderadamente hipofraccionada es apropiada para pacientes con cáncer de mama triple negativo. Métodos y materiales: Utilizando la base de datos prospectiva de un consorcio multicéntrico de colaboración para la mejora de la calidad, identificamos a las pacientes con cáncer de mama triple negativo con nódulos que recibieron irradiación de toda la mama con hipofraccionamiento moderado o con fraccionamiento convencional. Utilizando la ponderación de la probabilidad inversa de tratamiento (IPTW), se compararon los resultados utilizando el método de estimación del límite del producto de Kaplan-Meier con modelos de regresión de Cox que estimaron la razón de riesgo para los criterios de valoración del tiempo hasta el evento entre los grupos. Resultados: La muestra incluyó a 538 pacientes tratados en 18 centros de 1 estado de los Estados Unidos, de los cuales 307 recibieron irradiación convencional fraccionada de toda la mama y 231 recibieron irradiación moderadamente hipofraccionada de toda la mama. La mediana del tiempo de seguimiento fue de 5,0 años (intervalo de confianza [IC] del 95%, 4,77-5,15 años). Las estimaciones del IPTW a 5 años para la ausencia de recidiva local fueron del 93,6% (IC del 95%, 87,8%-96,7%) en el grupo de hipofraccionamiento moderado y del 94,4% (IC del 95%, 90,3%-96,8%) en el grupo de fraccionamiento convencional. El cociente de riesgos fue de 1,05 (IC del 95%, 0,51-2,17; P = 0,89). Las estimaciones del IPTW a 5 años para la supervivencia sin recidiva fueron del 87,8% (IC del 95%, 81,0%-92,4%) en el grupo de hipofraccionamiento moderado y del 88,4% (IC del 95%, 83,2%-92,1%) en el grupo de fraccionamiento convencional. El cociente de riesgos fue de 1,02 (IC del 95%, 0,62-1,67; P = 0,95). Las estimaciones de IPTW a 5 años para la supervivencia global fueron del 96,6% (IC del 95%, 92,0%-98,5%) en el grupo de hipofraccionamiento moderado y del 93,4% (IC del 95%, 88,7%-96,1%) en el grupo de fraccionamiento convencional. La razón de riesgo fue de 0,65 (IC del 95%, 0,30-1,42; P = 0,28). Conclusiones: El análisis de los resultados en esta gran cohorte observacional de pacientes con cáncer de mama triple negativo, con ganglios negativos, tratadas con irradiación de toda la mama no reveló diferencias por fraccionamiento de dosis. Esto añade evidencia para apoyar el uso del hipofraccionamiento moderado en pacientes con enfermedad triple negativa.

Abstract

Purpose: Questions remain about whether moderately hypofractionated whole-breast irradiation is appropriate for patients with triple-negative breast cancer. Methods and materials: Using the prospective database of a multicenter, collaborative quality improvement consortium, we identified patients with node-negative, triple-negative breast cancer who received whole-breast irradiation with either moderate hypofractionation or conventional fractionation. Using inverse probability of treatment weighting (IPTW), we compared outcomes using the Kaplan-Meier product-limit estimation method with Cox regression models estimating the hazard ratio for time-to-event endpoints between groups. Results: The sample included 538 patients treated at 18 centers in 1 state in the United States, of whom 307 received conventionally fractionated whole-breast irradiation and 231 received moderately hypofractionated whole-breast irradiation. The median follow-up time was 5.0 years (95% confidence interval [CI], 4.77-5.15 years). The 5-year IPTW estimates for freedom from local recurrence were 93.6% (95% CI, 87.8%-96.7%) in the moderate hypofractionation group and 94.4% (95% CI, 90.3%-96.8%) in the conventional fractionation group. The hazard ratio was 1.05 (95% CI, 0.51-2.17; P = .89). The 5-year IPTW estimates for recurrence-free survival were 87.8% (95% CI, 81.0%-92.4%) in the moderate hypofractionation group and 88.4% (95% CI 83.2%-92.1%) in the conventional fractionation group. The hazard ratio was 1.02 (95% CI, 0.62-1.67; P = .95). The 5-year IPTW estimates for overall survival were 96.6% (95% CI, 92.0%-98.5%) in the moderate hypofractionation group and 93.4% (95% CI, 88.7%-96.1%) in the conventional fractionation group. The hazard ratio was 0.65 (95% CI, 0.30-1.42; P = .28). Conclusions: Analysis of outcomes in this large observational cohort of patients with triple-negative, node-negative breast cancer treated with whole-breast irradiation revealed no differences by dose fractionation. This adds evidence to support the use of moderate hypofractionation in patients with triple-negative disease.

Resumen

Objetivo: Los ensayos clínicos aleatorios han demostrado que la irradiación ganglionar regional (RNI) en pacientes con cáncer de mama N1 no seleccionado mejora la supervivencia específica del cáncer de mama. Sin embargo, el beneficio de la RNI en mujeres con cáncer de mama N1 de bajo riesgo biológico es incierto. Realizamos un estudio basado en la población para determinar si la RNI se asocia con una mejora del intervalo libre de recidiva del cáncer de mama (BCRFI) en esta población. Métodos y materiales: Se identificaron pacientes de entre 40 y 79 años con cáncer de mama pT1-2 pN1 (con ganglios positivos) diagnosticados entre 2005 y 2014. Los criterios de inclusión se basaron en el estudio TAILOR RT, que es un ensayo clínico aleatorio de no inferioridad diseñado para evaluar el valor de la RNI en pacientes con enfermedad N1 de bajo riesgo. Las pacientes elegibles fueron sometidas a cirugía conservadora de la mama o mastectomía y disección de los ganglios linfáticos axilares con 1 a 3 ganglios positivos, cirugía conservadora de la mama y biopsia del ganglio linfático centinela con 1 a 2 ganglios positivos, o mastectomía y biopsia del ganglio linfático centinela con 1 ganglio positivo. Además, las pacientes tenían cánceres de mama de tipo luminal A, según la aproximación del receptor de estrógeno positivo (Allred 6-8/8), el receptor de progesterona (PR) positivo (Allred 6-8/8), el receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 negativo y las pruebas inmunohistoquímicas de grado 1 a 2. A todas las pacientes se les prescribió un tratamiento hormonal. El criterio de valoración principal del BCRFI, el tiempo hasta cualquier recidiva de cáncer de mama o muerte relacionada con el cáncer de mama, se analizó mediante un análisis multivariante de riesgos competitivos. Resultados: La cohorte incluyó a 1169 mujeres con una mediana de seguimiento de 9,2 años. Los tratamientos de radiación no se realizaron en 151 mujeres tratadas sólo con mastectomía, se administraron sólo en la mama en 133 mujeres y se administraron locorregionalmente en 885 mujeres. Las pacientes sometidas a RNI eran más jóvenes (mediana de edad: 58 frente a 62 años), tenían más probabilidades de tener entre 2 y 3 ganglios linfáticos macroscópicos afectados y recibían con más frecuencia quimioterapia (todos los valores son P < 0,05). La estimación de BCRFI a 10 años fue del 90% sin RNI frente al 90% con RNI (P = 0,5). En el análisis multivariable, el RNI no fue un predictor significativo del BCRFI (hazard ratio: 1,0; P = 0,9). Conclusiones: En este análisis retrospectivo, el RNI no se asoció con un mejor BCRFI para las mujeres con cáncer de mama N1 de bajo riesgo biológico. Abogamos por la adhesión al estudio TAILOR RT en curso.

Abstract

Purpose: Randomized clinical trials have shown that regional nodal irradiation (RNI) in patients with unselected N1 breast cancer improves breast cancer-specific survival. However, the benefit of RNI in women with biologically low-risk N1 breast cancer is uncertain. We conducted a population-based study to determine whether RNI is associated with improved breast cancer recurrence-free interval (BCRFI) in this population. Methods and materials: Patients aged 40 to 79 years with pT1-2 pN1 (node-positive) breast cancer diagnosed between 2005 and 2014 were identified. The inclusion criteria were modeled off of the TAILOR RT study, which is a randomized noninferiority clinical trial designed to assess the value of RNI in patients with low-risk N1 disease. Eligible patients had breast-conserving surgery or mastectomy and axillary lymph node dissection with 1 to 3 positive nodes, breast-conserving surgery and sentinel lymph node biopsy with 1 to 2 positive nodes, or mastectomy and sentinel lymph node biopsy with 1 positive node. Additionally, patients had luminal A breast cancers, as approximated by estrogen receptor positive (Allred 6-8/8), progesterone receptor (PR) positive (Allred 6-8/8), human epidermal growth factor receptor 2-negative, and grade 1 to 2 immunohistochemical testing. All patients were prescribed hormonal treatment. The primary endpoint of BCRFI, the time to any breast cancer recurrence or breast cancer-related death, was analyzed using a multivariate competing risks analysis. Results: The cohort included 1169 women with a median follow-up of 9.2 years. Radiation treatments were not performed in 151 women treated with mastectomy alone, were delivered to the breast only in 133 women, and were delivered locoregionally in 885 women. Patients undergoing RNI were younger (median age: 58 vs 62 years), more likely to have 2 to 3 macroscopic lymph nodes involved, and more often received chemotherapy (all P < .05). The 10-year estimate of BCRFI was 90% without RNI versus 90% with RNI (P = .5). On multivariable analysis, RNI was not a significant predictor of BCRFI (hazard ratio: 1.0; P = .9). Conclusions: In this retrospective analysis, RNI was not associated with improved BCRFI for women with biologically low-risk N1 breast cancer. We advocate accrual to the ongoing TAILOR RT study.

Resumen

Objetivo: Actualizar las recomendaciones sobre el uso adecuado de los resultados de los ensayos de biomarcadores de cáncer de mama para guiar las decisiones de endocrinología y quimioterapia adyuvantes en el cáncer de mama en estadio temprano. Métodos: Una búsqueda bibliográfica actualizada identificó ensayos clínicos aleatorios y estudios prospectivos-retrospectivos publicados desde enero de 2016 hasta octubre de 2021. Los resultados de interés incluyeron la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad o libre de recurrencia. Los miembros del panel de expertos utilizaron el consenso informal para desarrollar recomendaciones basadas en la evidencia. Resultados: La búsqueda identificó 24 estudios que informan la base de evidencia. Recomendaciones: Los médicos pueden utilizar Oncotype DX, MammaPrint, Breast Cancer Index (BCI) y EndoPredict para guiar la endocrinología y la quimioterapia adyuvantes en pacientes posmenopáusicas o de edad > 50 años con cáncer de mama en estadio temprano positivo para el receptor de estrógeno (RE) y negativo para el receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2), con ganglios negativos o con 1-3 ganglios positivos. Prosigna y BCI pueden utilizarse en pacientes posmenopáusicas con cáncer de mama ER+ y HER2- con ganglios negativos. En pacientes premenopáusicas, los médicos pueden utilizar Oncotype en pacientes con cáncer de mama ER+ y HER2- con ganglios negativos. Los datos actuales sugieren que las pacientes premenopáusicas con 1-3 ganglios positivos se benefician de la quimioterapia independientemente del resultado del ensayo genómico. No hay datos sobre el uso de pruebas genómicas para guiar la quimioterapia adyuvante en pacientes con ≥ 4 ganglios positivos. El Ki67 combinado con otros parámetros o la puntuación inmunohistoquímica 4 puede utilizarse en pacientes posmenopáusicas sin acceso a pruebas genómicas para guiar las decisiones de terapia adyuvante. El ICB puede ofrecerse a pacientes con 0-3 ganglios positivos que hayan recibido 5 años de terapia endocrina sin evidencia de recurrencia para guiar las decisiones sobre la terapia endocrina prolongada. Ninguno de los ensayos se recomienda para orientar el tratamiento en personas con cáncer de mama HER2 positivo o triple negativo. Las decisiones de tratamiento también deben tener en cuenta el estadio de la enfermedad, las comorbilidades y las preferencias de las pacientes. Hay más información disponible en www.asco.org/breast-cancer-guidelines.

Abstract

Purpose: To update recommendations on appropriate use of breast cancer biomarker assay results to guide adjuvant endocrine and chemotherapy decisions in early-stage breast cancer. Methods: An updated literature search identified randomized clinical trials and prospective-retrospective studies published from January 2016 to October 2021. Outcomes of interest included overall survival and disease-free or recurrence-free survival. Expert Panel members used informal consensus to develop evidence-based recommendations. Results: The search identified 24 studies informing the evidence base. Recommendations: Clinicians may use Oncotype DX, MammaPrint, Breast Cancer Index (BCI), and EndoPredict to guide adjuvant endocrine and chemotherapy in patients who are postmenopausal or age > 50 years with early-stage estrogen receptor (ER)-positive, human epidermal growth factor receptor 2 (HER2)-negative (ER+ and HER2-) breast cancer that is node-negative or with 1-3 positive nodes. Prosigna and BCI may be used in postmenopausal patients with node-negative ER+ and HER2- breast cancer. In premenopausal patients, clinicians may use Oncotype in patients with node-negative ER+ and HER2- breast cancer. Current data suggest that premenopausal patients with 1-3 positive nodes benefit from chemotherapy regardless of genomic assay result. There are no data on use of genomic tests to guide adjuvant chemotherapy in patients with ≥ 4 positive nodes. Ki67 combined with other parameters or immunohistochemistry 4 score may be used in postmenopausal patients without access to genomic tests to guide adjuvant therapy decisions. BCI may be offered to patients with 0-3 positive nodes who received 5 years of endocrine therapy without evidence of recurrence to guide decisions about extended endocrine therapy. None of the assays are recommended for treatment guidance in individuals with HER2-positive or triple-negative breast cancer. Treatment decisions should also consider disease stage, comorbidities, and patient preferences.Additional information is available at www.asco.org/breast-cancer-guidelines.

Resumen

Antecedentes: Trastuzumab emtansina es el tratamiento estándar actual para las pacientes con cáncer de mama metastásico positivo para el receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2) cuya enfermedad progresa tras el tratamiento con una combinación de anticuerpos anti-HER2 y un taxano. Métodos: Se llevó a cabo un ensayo de fase 3, multicéntrico, abierto y aleatorizado para comparar la eficacia y seguridad de trastuzumab deruxtecan (un conjugado de anticuerpos contra el HER2) con las de trastuzumab emtansina en pacientes con cáncer de mama metastásico HER2-positivo previamente tratadas con trastuzumab y un taxano. El criterio de valoración primario fue la supervivencia libre de progresión (determinada por una revisión central ciega e independiente); los criterios de valoración secundarios fueron la supervivencia global, la respuesta objetiva y la seguridad. Resultados: Entre las 524 pacientes asignadas al azar, el porcentaje de las que estaban vivas sin progresión de la enfermedad a los 12 meses fue del 75,8% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 69,8 a 80,7) con trastuzumab deruxtecan y del 34,1% (IC del 95%, 27,7 a 40,5) con trastuzumab emtansina (cociente de riesgo de progresión o muerte por cualquier causa, 0,28; IC del 95%, 0,22 a 0,37; P<0,001). El porcentaje de pacientes que estaban vivos a los 12 meses fue del 94,1% (IC del 95%, 90,3 a 96,4) con trastuzumab deruxtecan y del 85,9% (IC del 95%, 80,9 a 89,7) con trastuzumab emtansina (cociente de riesgo de muerte, 0,55; IC del 95%, 0,36 a 0,86; no se alcanzó el límite de significación preespecificado). Se produjo una respuesta global (una respuesta completa o parcial) en el 79,7% (IC del 95%, 74,3 a 84,4) de las pacientes que recibieron trastuzumab deruxtecan y en el 34,2% (IC del 95%, 28,5 a 40,3) de las que recibieron trastuzumab emtansina. La incidencia de acontecimientos adversos relacionados con el fármaco de cualquier grado fue del 98,1% con trastuzumab deruxtecan y del 86,6% con trastuzumab emtansina, y la incidencia de acontecimientos adversos relacionados con el fármaco de grado 3 ó 4 fue del 45,1% y del 39,8%, respectivamente. La enfermedad pulmonar intersticial o la neumonitis relacionadas con el fármaco se produjeron en el 10,5% de los pacientes del grupo de trastuzumab deruxtecan y en el 1,9% de los del grupo de trastuzumab emtansina; ninguno de estos acontecimientos fue de grado 4 o 5. Conclusiones: Entre las pacientes con cáncer de mama metastásico HER2-positivo previamente tratadas con trastuzumab y un taxano, el riesgo de progresión de la enfermedad o muerte fue menor entre las que recibieron trastuzumab deruxtecan que entre las que recibieron trastuzumab emtansina. El tratamiento con trastuzumab deruxtecan se asoció a enfermedad pulmonar intersticial y neumonitis.

Abstract

Background: Trastuzumab emtansine is the current standard treatment for patients with human epidermal growth factor receptor 2 (HER2)-positive metastatic breast cancer whose disease progresses after treatment with a combination of anti-HER2 antibodies and a taxane. Methods: We conducted a phase 3, multicenter, open-label, randomized trial to compare the efficacy and safety of trastuzumab deruxtecan (a HER2 antibody-drug conjugate) with those of trastuzumab emtansine in patients with HER2-positive metastatic breast cancer previously treated with trastuzumab and a taxane. The primary end point was progression-free survival (as determined by blinded independent central review); secondary end points included overall survival, objective response, and safety. Results: Among 524 randomly assigned patients, the percentage of those who were alive without disease progression at 12 months was 75.8% (95% confidence interval [CI], 69.8 to 80.7) with trastuzumab deruxtecan and 34.1% (95% CI, 27.7 to 40.5) with trastuzumab emtansine (hazard ratio for progression or death from any cause, 0.28; 95% CI, 0.22 to 0.37; P<0.001). The percentage of patients who were alive at 12 months was 94.1% (95% CI, 90.3 to 96.4) with trastuzumab deruxtecan and 85.9% (95% CI, 80.9 to 89.7) with trastuzumab emtansine (hazard ratio for death, 0.55; 95% CI, 0.36 to 0.86; prespecified significance boundary not reached). An overall response (a complete or partial response) occurred in 79.7% (95% CI, 74.3 to 84.4) of the patients who received trastuzumab deruxtecan and in 34.2% (95% CI, 28.5 to 40.3) of those who received trastuzumab emtansine. The incidence of drug-related adverse events of any grade was 98.1% with trastuzumab deruxtecan and 86.6% with trastuzumab emtansine, and the incidence of drug-related adverse events of grade 3 or 4 was 45.1% and 39.8%, respectively. Adjudicated drug-related interstitial lung disease or pneumonitis occurred in 10.5% of the patients in the trastuzumab deruxtecan group and in 1.9% of those in the trastuzumab emtansine group; none of these events were of grade 4 or 5. Conclusions: Among patients with HER2-positive metastatic breast cancer previously treated with trastuzumab and a taxane, the risk of disease progression or death was lower among those who received trastuzumab deruxtecan than among those who received trastuzumab emtansine. Treatment with trastuzumab deruxtecan was associated with interstitial lung disease and pneumonitis.

Resumen

Antecedentes: En un análisis anterior de este ensayo de fase 3, ribociclib de primera línea más letrozol dio lugar a una supervivencia libre de progresión significativamente mayor que el letrozol solo entre las pacientes posmenopáusicas con cáncer de mama avanzado positivo para el receptor hormonal (RH) y negativo para el receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2). No se sabía si la supervivencia global sería también mayor con ribociclib. Métodos: A continuación, informamos de los resultados del análisis final de la supervivencia global especificado en el protocolo, un criterio de valoración secundario clave. Las pacientes fueron asignadas aleatoriamente en una proporción de 1:1 para recibir ribociclib o placebo en combinación con letrozol. La supervivencia global se evaluó con el uso de una prueba de rango logarítmico estratificada y se resumió con el uso de métodos de Kaplan-Meier después de que se produjeran 400 muertes. Se utilizó una estrategia de prueba jerárquica para el análisis de la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global para garantizar la validez de los resultados. Resultados: Tras una mediana de seguimiento de 6,6 años, se produjeron 181 muertes entre 334 pacientes (54,2%) en el grupo de ribociclib y 219 entre 334 (65,6%) en el grupo de placebo. Ribociclib más letrozol mostró un beneficio significativo en la supervivencia global en comparación con placebo más letrozol. La mediana de supervivencia global fue de 63,9 meses (intervalo de confianza [IC] del 95%, 52,4 a 71,0) con ribociclib más letrozol y de 51,4 meses (IC del 95%, 47,2 a 59,7) con placebo más letrozol (cociente de riesgo de muerte, 0,76; IC del 95%, 0,63 a 0,93; p de dos caras = 0,008). No se observaron nuevas señales de seguridad. Conclusiones: El tratamiento de primera línea con ribociclib más letrozol mostró un beneficio significativo en la supervivencia global en comparación con placebo más letrozol en pacientes con cáncer de mama avanzado HER2 negativo y RH positivo. La mediana de supervivencia global fue más de 12 meses mayor con ribociclib que con placebo.

Abstract

Background: In a previous analysis of this phase 3 trial, first-line ribociclib plus letrozole resulted in significantly longer progression-free survival than letrozole alone among postmenopausal patients with hormone receptor (HR)-positive, human epidermal growth factor receptor 2 (HER2)-negative advanced breast cancer. Whether overall survival would also be longer with ribociclib was not known. Methods: Here we report the results of the protocol-specified final analysis of overall survival, a key secondary end point. Patients were randomly assigned in a 1:1 ratio to receive either ribociclib or placebo in combination with letrozole. Overall survival was assessed with the use of a stratified log-rank test and summarized with the use of Kaplan-Meier methods after 400 deaths had occurred. A hierarchical testing strategy was used for the analysis of progression-free survival and overall survival to ensure the validity of the findings. Results: After a median follow-up of 6.6 years, 181 deaths had occurred among 334 patients (54.2%) in the ribociclib group and 219 among 334 (65.6%) in the placebo group. Ribociclib plus letrozole showed a significant overall survival benefit as compared with placebo plus letrozole. Median overall survival was 63.9 months (95% confidence interval [CI], 52.4 to 71.0) with ribociclib plus letrozole and 51.4 months (95% CI, 47.2 to 59.7) with placebo plus letrozole (hazard ratio for death, 0.76; 95% CI, 0.63 to 0.93; two-sided P = 0.008). No new safety signals were observed. Conclusions: First-line therapy with ribociclib plus letrozole showed a significant overall survival benefit as compared with placebo plus letrozole in patients with HR-positive, HER2-negative advanced breast cancer. Median overall survival was more than 12 months longer with ribociclib than with placebo.

Resumen

Las metástasis a distancia están presentes en el 6% o más de las pacientes con cáncer de mama recientemente diagnosticado. En este contexto, se ha planteado la hipótesis de que el tratamiento locorregional del tumor primario mejora la supervivencia global (SG), pero los ensayos clínicos han informado de resultados contradictorios. Materiales y métodos: Las mujeres que presentaban un cáncer de mama metastásico y un tumor primario intacto recibieron terapia sistémica durante 4-8 meses; si no se producía progresión de la enfermedad, fueron asignadas aleatoriamente a terapia locorregional para el sitio primario (cirugía y radioterapia según las normas para la enfermedad no metastásica) o a continuar con la terapia sistémica. El criterio de valoración principal fue la SG; el control locorregional y la calidad de vida fueron los criterios de valoración secundarios. El diseño del ensayo proporcionó una potencia del 85% para detectar una diferencia absoluta del 19,3% en la tasa de SG a 3 años en los pacientes asignados al azar. Resultados: Se asignaron al azar 256 pacientes: 131 a terapia sistémica continuada y 125 a terapia locorregional temprana. La SG a 3 años fue del 67,9% sin terapia locorregional temprana y del 68,4% con ella (cociente de riesgos = 1,11; IC del 90%, 0,82 a 1,52; p = 0,57). La mediana de la SG fue de 53,1 meses (IC del 95%, 47,9 a no estimable) en el brazo de terapia sistémica y de 54,9 meses (IC del 95%, 46,7 a no estimable) en el brazo de terapia locorregional. La progresión locorregional fue menos frecuente en los asignados aleatoriamente a la terapia locorregional (tasa de 3 años: 16,3% frente a 39,8%; p < 0,001). Las medidas de calidad de vida fueron en gran medida similares entre los brazos. Conclusión: La terapia locorregional temprana para el sitio primario no mejoró la supervivencia en pacientes que presentan cáncer de mama metastásico. Aunque se asoció a un mejor control locorregional, no tuvo un impacto global en la calidad de vida.

Abstract

Distant metastases are present in 6% or more of patients with newly diagnosed breast cancer. In this context, locoregional therapy for the intact primary tumor has been hypothesized to improve overall survival (OS), but clinical trials have reported conflicting results. Methods: Women presenting with metastatic breast cancer and an intact primary tumor received systemic therapy for 4-8 months; if no disease progression occurred, they were randomly assigned to locoregional therapy for the primary site (surgery and radiotherapy per standards for nonmetastatic disease) or continuing sysmetic therapy. The primary end point was OS; locoregional control and quality of life were secondary end points. The trial design provided 85% power to detect a 19.3% absolute difference in the 3-year OS rate in randomly assigned patients. Results: 256 were randomly assigned: 131 to continued systemic therapy and 125 to early locoregional therapy. The 3-year OS was 67.9% without and 68.4% with early locoregional therapy (hazard ratio = 1.11; 90% CI, 0.82 to 1.52; P = .57). The median OS was 53.1 months (95% CI, 47.9 to not estimable) in the systemic therapy arm and 54.9 months (95% CI, 46.7 to not estimable) in the locoregional therapy arm. Locoregional progression was less frequent in those randomly assigned to locoregional therapy (3-year rate: 16.3% v 39.8%; P < .001). Quality-of-life measures were largely similar between arms. Conclusion: Early locoregional therapy for the primary site did not improve survival in patients presenting with metastatic breast cancer. Although it was associated with improved locoregional control, this had no overall impact on quality of life.

Resumen

Propósito: Actualizar las recomendaciones de la guía de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO)-Salud de Ontario (Cancer Care Ontario [CCO]) sobre agentes modificadores óseos adyuvantes en el cáncer de mama. Métodos: Un panel de expertos llevó a cabo una revisión sistemática para identificar nuevos datos que pudieran cambiar la práctica. Resultados: Cuatro artículos cumplieron los criterios de elegibilidad y constituyen la base probatoria para la revisión de las recomendaciones anteriores. Recomendaciones: La terapia adyuvante con bifosfonatos debe discutirse con todas las pacientes posmenopáusicas (naturales o inducidas por la terapia) con cáncer de mama primario, independientemente del estado de los receptores hormonales y del receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2, que sean candidatas a recibir terapia sistémica adyuvante. Los bifosfonatos adyuvantes, si se utilizan, no sustituyen a las modalidades anticancerosas estándar. El beneficio del tratamiento adyuvante con bifosfonatos variará en función del riesgo subyacente de recidiva y se asocia a una modesta mejora de la supervivencia global. La herramienta PREDICT del NHS proporciona estimaciones del beneficio del tratamiento adyuvante con bifosfonatos y puede ayudar en la toma de decisiones. Los factores que influyen en la decisión de recomendar el uso de bifosfonatos adyuvantes deben incluir el riesgo de recurrencia de las pacientes, el riesgo de efectos secundarios, la toxicidad económica, la disponibilidad del fármaco, las preferencias de las pacientes, las comorbilidades y la esperanza de vida. Cuando se utiliza un bifosfonato adyuvante para prevenir la recurrencia del cáncer de mama, las opciones terapéuticas recomendadas por el Panel incluyen el clodronato oral, el ibandronato oral y el ácido zoledrónico intravenoso. El Panel apoya el inicio temprano de la terapia con bifosfonatos, en consonancia con los puntos señalados en la directriz matriz de la CCO-ASCO; se trata de una recomendación de consenso. El Grupo no recomienda el uso de denosumab adyuvante para prevenir la recidiva del cáncer de mama, ya que los estudios no muestran una reducción consistente de la recidiva del cáncer de mama en ningún subgrupo de personas con cáncer de mama en fase inicial.

Abstract

Purpose: To update recommendations of the American Society of Clinical Oncology (ASCO)-Ontario Health (Cancer Care Ontario [CCO]) adjuvant bone-modifying agents in breast cancer guideline. Methods: An Expert Panel conducted a systematic review to identify new, potentially practice-changing data. Results: Four articles met eligibility criteria and form the evidentiary basis for revision of the previous recommendations. Recommendations: Adjuvant bisphosphonate therapy should be discussed with all postmenopausal patients (natural or therapy-induced) with primary breast cancer, irrespective of hormone receptor status and human epidermal growth factor receptor 2 status, who are candidates to receive adjuvant systemic therapy. Adjuvant bisphosphonates, if used, are not substitutes for standard anticancer modalities. The benefit of adjuvant bisphosphonate therapy will vary depending on the underlying risk of recurrence and is associated with a modest improvement in overall survival. The NHS PREDICT tool provides estimates of the benefit of adjuvant bisphosphonate therapy and may aid in decision making. Factors influencing the decision to recommend adjuvant bisphosphonate use should include patients' risk of recurrence, risk of side effects, financial toxicity, drug availability, patient preferences, comorbidities, and life expectancy. When an adjuvant bisphosphonate is used to prevent breast cancer recurrence, the therapeutic options recommended by the Panel include oral clodronate, oral ibandronate, and intravenous zoledronic acid. The Panel supports starting bisphosphonate therapy early, consistent with the points outlined in the parent CCO-ASCO guideline; this is a consensus recommendation. The Panel does not recommend adjuvant denosumab to prevent breast cancer recurrence, because studies did not show a consistent reduction of breast cancer recurrence in any subset of those with early-stage breast cancer.

Resumen

El cáncer de mama metastásico (CMM) se ha considerado tradicionalmente incurable. En consecuencia, los algoritmos de tratamiento actuales están orientados a mantener la calidad de vida y mejorar la supervivencia global, más que a la erradicación completa de la enfermedad. Los tratamientos biológicos dirigidos al receptor de tirosina quinasa 2 Erb-B2 (ERBB2, antes HER2), desarrollados en las últimas dos décadas, están desafiando este paradigma. De hecho, una parte de las pacientes con CMM positivo para ERBB2 logran respuestas duraderas a la quimioterapia y al bloqueo de ERBB2, lo que se asemeja a una cura. En este contexto, ha surgido el reto de identificar la población curable óptima, incluyendo la identificación de poblaciones en las que las estrategias de intensificación del tratamiento pueden ser beneficiosas, evitando al mismo tiempo el sobretratamiento en pacientes con enfermedad incurable. Los pacientes que responden a largo plazo suelen ser metastásicos de novo, tienen una carga de enfermedad reducida y tienden a mostrar respuestas profundas al tratamiento sistémico. Esta población de pacientes puede beneficiarse potencialmente de una intensificación adaptada del tratamiento de primera línea con nuevos fármacos antiERBB2, como trastuzumab deruxtecan, tucatinib o margetuximab. Se están preparando ensayos para confirmar este paradigma, y es de esperar que conduzcan a una nueva era de terapia de precisión para el cáncer de mama.

Abstract

Metastatic breast cancer (MBC) has traditionally been considered incurable. Accordingly, current treatment algorithms are aimed at maintaining quality of life and improving overall survival, rather than at complete eradication of the disease. Erb-B2 receptor tyrosine kinase 2 (ERBB2, formerly HER2)-targeted biologic treatments, developed in the past 2 decades, are currently challenging this paradigm. Indeed, a fraction of patients with ERBB2-positive MBC achieve long-lasting responses to chemotherapy and ERBB2-blockade, resembling a cure. In this setting, the challenge of identifying the optimal curable population has emerged, including identifying populations in whom treatment escalation strategies may be beneficial, while avoiding overtreatment in patients with incurable disease. Long-term responders tend to be de novo metastatic, have a reduced disease burden, and tend to show deep responses to systemic treatment. This population of patients may potentially derive benefit from a tailored escalation of frontline treatment with novel anti-ERBB2 drugs, such as trastuzumab deruxtecan, tucatinib, or margetuximab. Trials are in preparation to confirm this paradigm, and hopefully lead to a new era of precision therapy for breast cancer.